1980年代半ばから今日に至るまで、非侵襲的修復治療（ART）は、使用される修復材料の種類から歯科臨床への応用に至るまで、多くの変化を遂げてきました。これは、手用器具のみを用いて歯質を最大限に温存することを目的とした、低侵襲な治療法です。様々な研究により、ARTは適切に実施されれば良好な生存率を示すことが明らかになっています。また、小児や不安を感じやすい患者、協力的でない患者からも広く受け入れられています。ARTの手順は単純であり、様々な歯科医療従事者が習得可能です。

シヴァニ・シン博士は現在、インド・ウッタル・プラデーシュ州バレイリーにあるMJPロヒルカンド大学歯科学研究所にて、MDS（歯科医学修士）の学位取得を目指しています。同大学にてBDS（歯科医学士）の学位を取得済みです。また、国内外の査読付き学術誌に数多くの論文を発表しています。さらに、著書『Burning Mouth Syndrome（灼熱口内症候群）』の共著者でもあります。

シヴァニ・シン、シヴァリンゲシュ・K・カマテ

非外傷的修復治療

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はじめに

世界中の多くの地域において、数十年にわたる予防的および修復的な口腔ケアの取り組みにより、人々の歯がより長く保たれるようになった。これに加え、これらの地域では平均寿命も着実に延びている。したがって、非常に高齢になるまで自分の歯を維持している人が大幅に増えていると結論づけるのが妥当である。しかし、高齢化に伴い、健康状態の低下や社会的・環境的な制約が生じることがあり、その中には、認知症、口腔乾燥症、アルツハイマー病、身体障害、孤独感など、口腔の健康状態に悪影響を及ぼす要因も含まれます。こうした問題を抱える人々には、通常、歯科医院で診療を行う歯科医師では提供できない特別なケアが必要となる。加齢に伴ってしばしば生じる自然な現象として、歯根面の露出が挙げられる。通常のバイオフィルム管理や食事管理が適切に行われていれば、この状態は懸念すべきものではない。しかし、何らかの理由でこれらのう蝕予防措置が十分に維持できない場合、う蝕病変が容易に発生する可能性がある。歯根の表面は象牙質で構成されており、バイオフィルムのpHが6.0～6.5程度でも溶解し始める可能性があります。歯科医療界は、歯の状態が悪化している高齢者の増加という課題に直面しているだけでなく、こうした人々に対して適切な口腔ケア策を見出すという課題にも直面しています。歯根の象牙質は、平均して歯冠の象牙質よりもはるかに薄いため、侵襲的な虫歯治療を行うことは適切な選択肢とは考えられていません。高齢者の歯の健康維持を支援する上で、予防ケアのアプローチが第一歩であることは言うまでもないが、バイオフィルム制御や補助的な予防措置では対処できない明らかな虫歯が進行してしまった場合、どのような選択肢があるのだろうか。現代において採用すべき手法は、最小限の介入を重視する歯科医療である。虫歯治療におけるその低侵襲的アプローチの一つが、非外傷的修復治療（ART）である。1

非侵襲的修復治療法は、この概念に基づいてう蝕の治療を行う手法の一つである。この手法における「非侵襲的」という側面は、歯質保存や患者の快適性といった、さまざまな観点から理解することができる。間違いなく、手用器具のみを用いて窩洞を開削・清掃する方法は、ドリルの使用を推奨する従来のアプローチに比べ、より多くの健全な歯質を温存することができる。

1980年代半ばに歯科医療に導入されたARTには、修復的要素と予防的要素の2つの側面があります。修復的要素とは、虫歯によって軟化した組織を窩洞から除去し、接着性修復材を用いて窩洞を修復することです。予防的要素とは、初期の非窩洞性エナメル質う蝕病変の管理、あるいは脆弱な歯面にシーラントを塗布することです。この機能において、ガラスイオンセメント（GIC）は、第一選択となる接着性修復材料である。

ARTは痛みが少なく、通常は局所麻酔を必要としないため、現在の従来のう蝕治療法に比べ、患者にとってより耐容性が高いと考えられます。さらに、この手法は現在の従来の修復法に比べて費用も安く、場合によっては、アマルガムと比較して年間資本コストが 50% 未満であると推定されています。2,3 いくつかの国で実施された研究では、アマルガム修復と比較しても、非外傷的修復法による単面修復の高い生存率が示されています。4,5,6,7 非外傷的修復治療の生存期間の中央値は5年であるのに対し、従来のアマルガム修復では7年である。8 また、機器、材料、人件費を考慮しても、非外傷的修復治療の費用対効果は確立されている。9

過去20年間にわたり、ARTは従来の臨床環境だけでなく、いくつかの地域社会における実地試験でも評価されてきた。これらの評価結果は、この技術の技術的側面、修復材料の特性、およびこの技術を用いて施された修復物の生存率に関するさらなる知見を提供し続けている。10 ARTには、複雑な歯科用機器を場所から場所へと運搬する必要がなく、コンパクトで持ち運びが容易であるという大きな利点がある。そのため、歯科医院の内外を問わず容易に適用することができる。持ち運びが容易であるため、ARTは在宅の高齢者や施設入所者、介護施設やデイケアセンターの利用者を支援するのに非常に適している。11 非侵襲的修復治療（ART）は現在25カ国で採用されており、少なくとも3カ国では歯科医療従事者の定期研修プログラムの一部となっている。12

1980年代後半にARTが導入された当初、その提唱者たちは、ARTが高齢者だけでなく、在宅高齢者、施設入所者、虚弱高齢者に対しても適切なケア手段となり得ると提唱していた。ARTが若年層に対して質の高いケアを提供できることが分かっている今、高齢者層への導入を見直す時期が来ている。具体的には、口腔ケアが可能な患者に対しては歯科医院内で、医学的・身体的に機能障害のある患者に対しては歯科医院外で、それぞれ対応を行うべきである。

歴史的背景

非侵襲的修復治療（ART）は、虫歯の発生を予防し、その進行を食い止めるための低侵襲的な治療法である。5 ARTは当初、電気、水道、従来の歯科用機器、資金といった資源がほとんど利用できない、あるいは機能していない医療過疎地域において、あらゆる年齢層の人々の虫歯になった歯を保存する方法を模索する必要性に応えて開発された。この介入がなければ、そのような歯はさらに虫歯が進行し、最終的に抜歯によって失われてしまうことになる。最終的にARTとして知られるようになったこのアプローチは、1980年代半ば、タンザニアのダルエスサラームにある歯科大学の一次口腔保健プログラムの一環として先駆的に導入された。14

新設された歯学部を支援するため、欧米の支援団体は「移動式」の鋳鉄製歯科用チェア5台、およびドリルや吸引装置を寄贈した。タンザニアの農村部でこれらを稼働させるには、発電機、ガソリン、そして機器を運搬するための車両が必要だった。寄贈された移動式機器を用いた地域口腔保健研修は、すぐに非現実的かつ不適切であることが明らかになった。学生らが指摘したように、移動式プログラムの運営資金の不足、歯科機器のメンテナンスのための海外からの予備部品購入費の不足、そして車両の不足が、寄贈された機器に基づく地域口腔保健プログラムの実施を妨げる要因となっていた。14

では、どのような対策が考えられるだろうか。「必要は発明の母」と言われるように、マンザニア国内の歯科医院でどのような器具が利用可能かについて、小規模な調査が行われた。14 その結果、手用器具は利用可能であったものの、歯科用機器の大部分は機能しておらず、充填材としてはリン酸亜鉛セメントしか利用できないことが判明した。そのため、う蝕による象牙質病変の治療は、手用器具と利用可能な修復材を用いた方法に基づいて行われた。15

実際には、このようなアプローチによって克服できない問題が生じることはなかった。多くの場合、窩洞の開口部は軟組織を除去するのに十分な大きさであったため、これを行うために強力なドリルを使用する必要はなかった。また、ハチェットを用いて比較的小さな象牙質病変を開くために、支持のない薄いエナメル質を破砕することも可能であることがわかった。14適切な修復材料がない場合、清掃された窩洞にはリン酸亜鉛セメントが充填された。1 患者たちは、寄贈された回転式機器を用いた治療よりも、この治療法を好んだ。タンザニアの農村部におけるこれらの初期治療への好反応を受け、清掃された窩洞の充填にリン酸亜鉛セメントではなくポリカルボキシレートセメントを使用するパイロット研究を開始することが決定された。小児および成人を対象とした28例の修復物の評価では、9ヶ月後に失敗例は1例のみであった。14111 いくつかの修復物では、ポリカルボキシレートセメントが視認できるほど摩耗していたが、主な結果は、歯髄炎のために抜歯を余儀なくされた1例を除き、これらすべての患者に歯痛が見られなかったことである。ただし、この虫歯は充填前に非常に大きかった。患者からの熱烈な反応と、この単純な手法の明らかな成功は、非常に励みとなるものであった。このパイロット研究の結果は1986年のタンザニア歯科医師会科学会議で発表され、後にARTと呼ばれることになる最小限の介入アプローチが正式に誕生した。14

パイロット研究の有望な結果を受け、タンザニアで実地研究が開始された。ポリカルボキシレートセメントの代わりに、中粘度のグラスアイオノマーセメントという形態の永久修復材が使用された。15 未発表の結果によると、3年経過後も修復物の保持率は高い水準を維持していた。この知見を基に、1990年代初頭にタイで臨床試験が実施され、ART法と従来のアマルガム法が比較された。15’16 そこで最初のART基準が策定された。これには、使用される中粘度グラスアイオノマーの予想摩耗に関するコードが含まれていた。材料の摩耗が確認されたため、基準は修正され、現在使用されているART基準セットへと発展した（表1）。14

1992年に実施されたタイでの研究における6ヶ月後の評価では、ARTによる治療を受けた子供たちは喜んで参加したのに対し、従来の回転式ハンドピースを用いた治療を受けた子供たちは非常に消極的であったことが明らかになった。後者の子供たちの多くは、施術者を見ると、また治療を受けなければならないと思い込み、逃げ出してしまうことが多かった。両グループの子供たちに、6ヶ月前に受けた治療をどう記憶しているかを尋ねたところ、ARTで治療を受けた子供たちには高い受容度が見られた一方で、従来のロータリーハンドピース群の子供たちには再治療への拒否感が明らかになった。そのため、「非侵襲的修復治療（ART）」という用語が採用された。「非外傷性（Atraumatic）」という言葉が用いられたのは、痛みや不快感が少ないという理由だけでなく、歯組織への破壊が最小限であるという点も理由の一つであった。5 このタイでの研究は、世界の口腔保健のリーダーたちの注目を集め、1994年の世界保健デーに世界保健機関（WHO）がARTを採用する結果となった。WHOによるARTのプレスリリースでは、外部に発信される情報が実証可能なものであることを保証する重大な責任が、タコ・パイロット教授、プラティップ・パントゥムヴァニット教授、ユピン・ソンパイサン博士、ジョー・フレンケン博士からなる当初のARTチームに課された。14

一方、ARTに関する研究はカンボジア、ジンバブエ、中国でも開始されていた。17,18 これらのコホート研究は、基本的に実地環境下におけるARTシーラントおよびART修復の有効性を調査するものであった。しかし、ART研究の一環として、齲蝕病変の管理に関する根本的な課題が浮き彫りになった。これらの根本的な問題について研究コミュニティと意見交換を行うため、1995年にシンガポールで開催された第73回IADR総会において、「齲蝕に対する最小限の介入技術」に関するシンポジウムが開催された。本質的には、この会議は主にARTおよび関連トピックに充てられたものでしたが、当時「ART」という頭字語は広く知られていなかったため、「最小限の介入（Minimal Intervention）」というタイトルが使用されました。14 これは、名称こそ異なりましたが、実質的には第1回ARTシンポジウムでした。研究課題が盛り込まれたこのシンポジウムの議事録は、1996年に『Journal of Dental Public Health』誌に掲載されました。

第2回ARTシンポジウムは、1998年にフランスのニースで開催された第76回IADR総会期間中に開催された。1995年と同様、議事録が刊行され、今回は1999年に『Community Dentistry and Oral Epidemiology』誌に掲載された。これには、1995年の研究課題に関連する成果について、ホルムグレンとフレンケンによる論文が収録されていた。19

第3回ARTシンポジウムは、2004年にニューデリーで開催されたFDI総会期間中に開催されたが、議事録は出版されなかった。第4回ARTシンポジウムは2004年にブラジルのバウルで開催され、その議事録は2006年に『Journal of Applied Oral Science』に掲載された。第5回ARTシンポジウムは2009年、ベネズエラのリサ・デ・マルガリータで開催された第3回パン・ラテンアメリカIADR大会の期間中に開催された。

FDI世界歯科連盟は1997年、最小限の介入歯科（MID）という新しいむし歯管理の理念を検討するため、委員会を設置した。ARTをMIDの一例として取り上げた報告書は、2000年に『International Dental Journal』誌に掲載され、2002年にウィーンで開催されたFDI総会で討議された。総会では、ARTが最小限の介入アプローチとして採択された。

表1 : 修復物の評価

コード	コード基準
0	存在、良好
1	存在、窩洞縁に0.5mm未満の軽度の欠損あり*
2	存在、窩洞縁に0.5mm以上の欠損あり*
3	存在、修復物の破折
4	存在、歯の破折
5	存在、近心縁の過伸展が0.5mm以上*
6	認められない、修復物の大部分またはすべてが欠損している
7	認められない、他の修復処置が施されている
7	認められない、歯が存在しない
9	診断不能
C	象牙質う蝕病変が認められる*

* 金属製CPIプローブの0.5 mmボール先端を用いて測定した結果

ARTの原則

非侵襲的修復治療（ART）は、う蝕病変を管理するための最小限の介入アプローチである。ARTは、最小限の介入歯科（MID）という概念の一例である（図1）。20,21 最小限の介入歯科（MID）は、以下の3つの側面に基づいている：1）疾患の病因と予後に対する最善の理解、すなわち疾患の早期発見と治療； 2) 患者自身による予防（教育および自身の口腔保健に責任を持つための手段の提供を通じて）、ならびに歯科医療従事者による予防措置の実施；3) 低侵襲的な処置を用いた、う蝕病変に対する組織温存治療。22,23

ARTの2つの主な原則は以下の通りです：

手用器具のみを用いて、う蝕組織を除去すること
歯に密着する修復材を用いて、窩洞を修復すること

ARTのアプローチと他の低侵襲的処置との主な違いは、ARTでは手用器具のみを使用する点にあります。電動回転ハンドピースではなく手用器具を使用する理由は以下の通りです：24

あらゆる層の人々が修復治療を受けやすくなる。
健全な歯質を温存し、最小限の窩洞形成で済む生物学的アプローチを採用しているため、歯への負担が少ない。
電動歯科用機器に比べ、手用器具のコストが低い。
痛みが軽減されるため、局所麻酔の必要性が最小限に抑えられ、患者の心理的負担も軽減される。
感染管理が簡素化される。手用器具は、患者ごとに容易に洗浄・滅菌が可能である。

したがって、ARTが窩溝封鎖や虫歯修復に用いられる場合、手用器具は接着性材料やシステムと組み合わせて使用される。25,26 しかし、実際には、ガラスイオンセメント（GIC）が最も広く使用される材料となっている。これは主に、GICが完全硬化する前に操作が可能な遅延硬化反応を持つためである。コンポジットレジンも、手用器具のみを用いて乳臼歯を修復するために使用されてきた。27 コード式またはコードレスの重合装置を用いた材料の重合は、ARTアプローチの一部とみなされている。現在、ARTは修復材料としてGICを用いて行われている。GICが使用される理由は以下の通りである：24

グラスアイオノマーはエナメル質と象牙質の両方に化学的に接着するため、窩洞形成のために健全な歯質を削る必要が少なくなり、

修復物からフッ化物が放出され、う蝕の予防や進行の抑制に役立ち、
口腔内の硬組織と性質が近いため、歯髄や歯肉に炎症を引き起こさない。

これらの理由から、ARTは1回の処置で予防と治療の両方を提供します。一般的に、ARTは以下の場合に適用可能です。

a) 象牙質に及ぶ虫歯がある場合
b) その虫歯がハンドインスツルメントで到達可能な場合

ARTは以下の場合には使用すべきではありません24

虫歯のある歯の近くに腫れ（膿瘍）や瘻孔（膿瘍から口腔内への開口部）がある場合
歯の歯髄が露出している場合。
歯が長期間にわたり痛みを伴っており、歯髄の慢性炎症が疑われる場合。
明らかなう蝕窩があるものの、その開口部がハンドインスツルメントで到達できない場合。
例えば隣接面などに明らかなう蝕の兆候があるものの、隣接面や咬合面から窩洞内に入ることができない場合。

ARTは、虫歯を予防し、その進行を食い止めるための低侵襲的なアプローチである。

窩洞清掃に手用器具を使用すれば、洗浄や滅菌が容易であるため、感染管理が簡素化されると提唱されてきました。しかし、だからといってARTの実施が単純であるという意味ではありません。ARTシーラントやART修復物を適用するには、長持ちするシーラントや修復物を作り上げるために、詳細な診断、歯質の慎重な観察、そしてすべての技術的ステップを正確かつ注意深く行うことが求められます。25

図1 - 最小限の介入歯科におけるアトランマティック修復治療

先駆的な研究

後に「非侵襲的修復治療（ART）」アプローチと呼ばれるようになった概念は、1985年に提唱された。それ以降、エビデンスに基づいた実践のための強固な基盤を構築し、このう蝕管理の理念を向上させることを目的として、行動科学、臨床科学、実験科学、公衆衛生科学の各分野において、ARTの様々な側面に関する研究が重視されるようになった。

1994年、タンザニア保健省は、修復治療がタンザニア国民の口腔保健にほとんど貢献していないことに対し、不満を表明した。23 これに対し、各地域の歯科担当官は、タンザニア国民に対する修復治療の実施率が低い主な理由として、診療所内の歯科機器が機能していないことを挙げた。1996年、保健省はこれに対応し、1日セミナーを通じて、地域の歯科医師に非外傷的修復治療（ART）アプローチを導入した。ARTアプローチは手用器具のみの使用に依存しているため、24 保健省は、この措置により回転式歯科機器の交換や修理の必要性がなくなるものと考えた。25 地域歯科担当官がこれらの技術を習得し、各診療所でARTを実践することが期待された。

ARTは1980年代半ば、タンザニアのダルエスサラームにある歯科大学の一次歯科保健プログラムの一環として初めて導入されました。このプログラムでは、手用器具を用いて虫歯を除去し、修復材としてリン酸亜鉛セメントを用いて充填を行っていました。タンザニアの農村部におけるARTの初期治療が良好な反応を得たことを受け、修復材としてリン酸亜鉛セメントの代わりにポリカルボキシレートセメントを用いたパイロット研究が実施されました。成人および小児を対象に、計28件の修復処置が行われました。9ヶ月後に28例の修復物を評価したところ、失敗例は1例のみであった。修復物は摩耗していたが、歯髄炎により抜歯となった1例を除き、患者に歯痛は見られなかった。このパイロット研究の結果は1986年のタンザニア歯科医師会科学会議で発表され、ARTは正式に誕生した。14

このパイロット研究の有望な結果に基づき、タンザニアで実地研究が実施された。ポリカルボキシレートセメントの代わりに、中粘度のグラスアイオノマーセメントという形態の永久修復材が使用された。未発表の結果によると、3年経過後も修復物の保持率は高い水準を維持していた。14

非外傷的修復治療の適応と禁忌

ARTには特定の適応と禁忌がある [表2、3]

表2：非外傷的修復治療の適応

I. 口腔ケアを始めたばかりの幼い子供。

II. 歯科治療に対して極度の恐怖や不安を抱いている患者。

III. 手用器具で治療可能な虫歯。

IV. 知的および／または身体に障害のある患者。

V. 外出困難な高齢者および介護施設の入居者。

VI. 象牙質に及んでいる虫歯。

表3：禁忌と治療

A. 虫歯のある歯の近くに腫れ（膿瘍）や瘻孔（膿瘍から口腔内へと通じる開口部）が見られる場合。

B. 歯の歯髄が露出している場合。

C. 長期間にわたって痛みが続く歯。

D. 手用器具では到達できない虫歯の窩洞が開いている場合。

E. 例えば隣接面などに明らかな虫歯の兆候があるが、隣接面や咬合面から虫歯窩に進入できない場合。

ARTで使用される器具

ARTには、高度な機器や電気さえも必要ありません。そのため、ARTの手法は、歯科医療がほとんど、あるいは全く受けられない遠隔地や孤立した地域の人々にとって理想的な治療法です。この手法は、歯に膿瘍を引き起こすほど大きくなる前に、小～中程度の虫歯を早期に治療します。これは、麻酔を必要とせず、痛みや不快感のない、非侵襲的な充填法です。必要なのは、わずかな器具と、手で混ぜるだけの簡単な白色充填材（グラスアイオノマー）だけであり、約5分で岩のように硬く固まります。ARTは、虫歯に対する簡便で経済的な早期介入治療法であり、指導能力と適度な学習能力を持つ学校看護師、地方の医療従事者、あるいは一般の人でも、2週間で容易に習得できます。これは、技術的な設備が整っていない地域や、十分な歯科医療を受けられない人々に、シンプルかつ手頃な価格で歯科医療サービスを提供する方法です。

ART用器具の基本セットは以下の通りです：24

ミラー
エクスプローラー
スプーン型エグザベーター（両端使用）
ミキシングスパチュラおよびパッドまたはガラス板
充填器具（両端使用）
カーバー（両端使用）
綿用ピンセット（ツイーザー）
ハチェットまたは従来のエナメル質切開器具
施術者が好む任意の器具
バルブシリンジ（チップブロワー）（任意）

その他、使用可能であり、ARTの基本リストに含めるべき器具は以下の通りです：24,28

コットンロール
コットンペレット
ガラスアイオノマーキット
カップ、ティッシュ、患者用エプロン、2x2ガーゼ
手袋、マスク、保護メガネ
マトリックスホルダー、マトリックス、ウェッジ
咬合調整用カーボン紙
ワセリン

必要な器具・備品：28,29

十分な照明
背もたれの高いシンプルな椅子またはテーブル
バルブ式エアシリンジ（チップブロワー）
器具を置くためのテーブル
洗面器とタオル
滅菌設備（圧力釜、オートクレーブ）

ARTの手順

鏡と探針を用いて、ART治療に適した小～中程度のう蝕を有する歯を特定します。

綿ロールを用いて歯を隔離し、ピンセットで綿球を使ってう蝕部を洗浄・乾燥させます。

開窓用器具またはハチェットを用いて、侵食されたエナメル質を破砕します。スプーン型エスカベーターを用いて、う蝕部位から軟らかいう蝕組織を、軟らかさがなくなるまで除去します。

器具：

WHO口腔保健サービス研究協力センターのメンバーは、ART法専用にART器具セットを開発しました。この完全なキットには、キャリングケース付きまたはなしの計8本の器具が含まれています。30 器具の番号体系はWHOが発行したARTマニュアルと対応しており、これにより器具の識別が容易になり、トレーニングもスムーズに行えます。31 各ARTセットには以下が含まれている必要があります：24,28

口腔鏡24

図2 - 口腔鏡

口腔内を観察するために使用される

探針24

図3 - 探針

軟化した齲蝕象牙質がある箇所を特定するために使用される。非常に小さな齲蝕病変に探針の先端を突き刺さないよう注意が必要である。深い虫歯には探針を入れないでください。

ピンセット 24

図4 - ピンセット

トレイから口の中へ、また口の中からトレイへ、綿球を運ぶために使用します。

スプーン型エスカベーター S.M.L24

図5 - スプーン型エグザベーター

図6 - スプーン型エグザベーター

軟らかい齲蝕象牙質の除去に使用される。28

ハチェット

図7 - ハチェット

窩洞の入口を広げるために使用される。

両端用充填材注入器／カーバー器具 24

図8 - 両端用充填材注入器／カーバー器具

鈍い方の先端は、清掃済みの窩洞に混合グラスアイオノマーを注入するために使用される。鋭い方の先端は、余分な充填材を除去し、充填後の窩洞を成形するために設計されている。

エナメルアクセスカッター24

図9 - エナメルアクセスカッター

図10 - エナメルアクセスカッターの先端

エナメルハチェットが窩洞に対して大きすぎる場合に、窩洞へのアクセスに使用できる。28

器具トレイ24

図11 - 器具トレイ

患者への処置中に、器具を一箇所にまとめておくために使用できる。28

混合パッドとスパチュラ24

図12 - 混合パッドとスパチュラ

これらは、グラスアイオノマー充填材を混合するために必要である。

修復材

修復材料：

ガラスイオンセメントは、以下の特性から第一選択となる材料である：24,28,29

生体模倣性材料である。
エナメル質および象牙質の両方と化学結合を形成する。
フッ化物を放出する。
抗菌性および抗齲歯性がある。
刺激性が低い。
汎用性が高く、取り扱いや操作が容易である。
強度が高い。
硬化が速い。

メーカー各社は、品質を向上させたより優れたガラスアイオノマーの開発を継続的に進めているため、ART処置には、利用可能な中で最良のタイプのガラスアイオノマーを施術者が選択することが推奨される。

消耗品 24 28

ワセリンまたはペトロラタム：ガラスアイオノマー充填材への湿気の侵入を防ぎ、硬化時に検査用手袋が充填材に付着するのを防ぐために使用される。

咬合紙：窩洞修復後の修復物のオーバーハングや高点をチェックするために使用される。

図13咬合紙

唾液コントロール用コットンロール：主に唾液を吸収し、歯を乾燥した状態に保つために使用される。

図14 - 唾液コントロール用コットンロール

コットンペレット：窩洞の清掃に使用される。

図15 - コットンペレット

デンチンコンディショナー：グラスアイオノマー充填材と虫歯窩表面との化学的結合を向上させるため、虫歯窩の壁面にデンチンコンディショナーを塗布する。

ウェッジ：歯肉と歯の間に修復材が入り込まないように、歯の側面にある表面の形状に近いプラスチック製のストリップを使用します。

図16 - ウェッジ

プラスチックストリップ：多面修復において、歯の側面の表面を成形するために使用します。

図17 - プラスチックストリップス

診察用手袋：感染予防のため。

図18 - 診察用手袋

チップブロワー

図19 - チップブロワー

その他 24 28 29

電源が利用できない場合のバッテリー電源
マウスマスク
手術用照明
ポータブル歯科用チェア、またはフラットベッド／チェア
施術者用および助手用スツール
外科用アルコール
器具用鉗子
石鹸とタオル
布シート
砥石および油

滅菌器具：

圧力釜／オートクレーブ

熱源／化学的滅菌。

図20 - オートクレーブ

材料と方法

ARTには、高度な機器や電気さえも必要としない。このため、ART法は、歯科医療がほとんど、あるいは全く受けられない遠隔地や孤立した地域の人々にとって理想的な治療法である。この法は、虫歯が歯に膿瘍を形成するほど大きくなる前に、小～中程度の虫歯を早期に阻止する。非侵襲的修復治療（ART）は、虫歯を予防し、その進行を食い止めるための低侵襲なアプローチである。20

ARTは、エナメル質う蝕病変を含むう蝕発生しやすい窩溝のシーリング（ARTシーラント）と、シーラント修復材を用いたう蝕窩洞の修復（ART修復）という2つの要素から構成される。

まず第一に、ミラーと探針を用いて、ART治療の対象となる小～中程度のう蝕を有する歯を特定する。対象歯をコットンロールで隔離し、ピンセットを用いてコットンペレットでう蝕窩を洗浄・乾燥させる[図21]。24

図21 - 歯冠部の隔離

開窓用器具またはハチェットを用いて、浸食されたエナメル質を破砕除去する［図22］。

図22 - 浸食されたエナメル質の除去

スプーン型エグザベーターを用いて、う蝕部位から軟化したう蝕組織を、軟化部分が完全に除去されるまで除去する［図23］。24,28

図23 - スプーン型エグザベーターを用いた軟性う蝕の除去

小型のエグザベーターは小さな窩洞に、大型のものは大きな窩洞に使用される。軟性う蝕は、器具の長軸を中心に円を描くようにすくい上げる動きで除去する。歯髄付近のう蝕を除去する前に、エナメル象牙質境からすべての軟性う蝕を除去することが重要である。ハンドインスツルメントを用いて窩洞形成を行った後、形成された窩洞をプレップ液または希釈酢酸溶液でエッチングし、その後、洗浄・乾燥を行う [図24、25]。24,28

図24 - 形成された窩洞

図25 - 歯のエッチング

ARTシーラントの充填には、高粘度のグラスアイオノマーを使用し、指で圧力をかけて窩溝に押し込みます。施術者は、歯のすべての表面が滑らかになり、余分な充填材が残らないよう注意する必要があります。また、充填材の下に空気が閉じ込められないよう注意する必要があります［図26］。

図26 - 修復完了（ART処置）

ARTは、虫歯に対する簡便かつ経済的な予防的治療法であり、指導能力と適度な学習能力を備えた学校看護師、地方の医療従事者、あるいは一般の人でも、2週間で容易に習得できる。これは、技術的な設備が整っていない地域や医療サービスが行き届いていない人々に、歯科技術を用いずに歯科医療を提供するための、簡便で費用対効果の高い方法である。24

初期の頃は、中粘度のグラスアイオノマーが利用可能な材料でした。この種のグラスアイオノマーを負荷がかかる歯面に適用したことから、1990年代半ば、歯科材料メーカーはより耐摩耗性の高いグラスアイオノマーの開発に取り組みました。これらのいわゆる高粘度グラスアイオノマーは、手混ぜ式であれカプセル式であれ、現時点ではART（アセチルアセトニルレジン）に最も適した材料であり続けています。32

シーラントは、原則として、通常は清掃が困難な窩溝からプラークを容易に除去できるようにするために充填されます。シーラントは、凹凸のある表面を滑らかな表面に変える。ARTシーラントの適応症は、原則としてレジン系シーラントの適応症と変わらない。レジン系シーラントが裂溝う蝕を予防する効果は、主に充填後の保持力に依存する。33,34 高品質なレジン系シーラントの充填には、電動歯科用機器と良好な臨床環境が必要である。しかし、近代的な歯科医院へのアクセスが限られている地域では、これを達成するのは困難である可能性がある。GICシーラントは電動歯科機器を使用せずに充填できるため、この問題を克服できる可能性がある。35 グラスアイオノマーは、レジン系材料よりも親水性が高い。したがって、萌出中の臼歯や行動上の問題を抱える小児など、完全に無水状態を保つことができないう蝕発生しやすい窩溝のシーリングには、レジン系材料ではなくガラスアイオノマーを使用すべきであると考えるのが理にかなっている。

ガラスアイオノマーセメント

ガラスアイオノマー系の修復材料は、過去30年間にわたり進化を遂げ、ダイレクトレジン、接着材、ライナーおよびベース、さらには窩溝封鎖材など、多様な製品群へと発展しました。これらはすべて、従来型およびレジン改質型の両方で利用可能です [表2]。36,37 ガラスアイオノマーは、「ガラス」粉末と「アイオノマー」酸の組み合わせである。GICは、塩基性のフッ化アルミノケイ酸ガラス粉末とポリアクリル酸の酸性溶液との間の酸塩基反応を経て硬化する、水性材料と定義することができる。38

A) GICの進化

これらの初期の研究に基づき、1970年代半ばに、デンツプライ社が製造した最初のGICであるASPA（アルミニウムケイ酸塩およびポリアクリレート）が欧州市場に投入されたが、作業時間が短く、硬化時間が長いといった、満足のいくものではない特性を持っていた。

GICは粉末と液剤から構成され、補強用ガラス粒子の周囲でイオン架橋された高分子マトリックスから成る。39 粉末は、シリカ（SiO₂）、アルミナ（Al₂O₃）、フッ化カルシウム（CaF₂）の3つの基本成分から構成されている。液剤は、硬化促進剤を添加したポリアルケノ酸の水溶液である。40 硬化反応は酸塩基型であり、粉末と液剤の混合から始まり、結合マトリックスとして機能するハイドロゲル塩と、充填剤として機能する未反応のガラス粒子が形成される。

GICは開発以来、絶えず改良が重ねられてきました。1970年代には、数多くの研究により当初の配合が分析・改良され、材料の性能が向上しました。初期の配合には、臨床使用時間が短い、審美性に欠ける、作業時間が短い、湿度の変化に対する感受性が高い（シネレシスおよび吸湿）、機械的強度が低い、硬化時間が長いといった問題があったため、現在ではGICは臨床における様々な処置に最適な代替材料として推奨されています。ASPAの硬化反応の遅さを改善するため、1976年に低分子量のキレート剤（酒石酸）が液体に添加された。これにより硬化反応が促進され、ガラス粉末イオンの混入が容易になり、ASPAIIが誕生した。41

もう一つの問題は、水素イオン間の内部鎖の形成により液体が初期段階で急速にゲル化してしまうことである。そのため、1977年にはASPA IVにイタコン酸が配合された。40 その組成における最初の大きな変更は1980年代に行われ、より優れた機械的特性と放射線不透過性（いわゆるサーメットGIC）を得るために、金属微粒子が配合された。42,343

GICのもう一つの重要な進展は、1980年代後半に樹脂改質ガラスアイオノマーセメント（RMGIC）が登場した際に起こった。44 この進展により、作業時間の制御、取り扱いの容易さ、速硬化、収縮や吸水に対する感受性の低さ、そして即時の仕上げ処置が可能になるなど、多くの利点がもたらされた。この安定性は、ハイドロキシアパタイトとの化学的結合メカニズムと、微細力学的保持力の両方に関係していると考えられている。45 RMGICは、作業時間が最も長く、物理的特性や審美性が向上していること、また従来の化学活性化型に比べて硬化中の脱水やひび割れに対する耐性が高いことから、採用される傾向にある。さらに最近では、ART（非外傷的修復法）の登場に伴い、これらの材料の物理的特性を改善する必要性が生じ、その結果、化学活性化による高粘度GICが開発されました。これらの材料は、より微細な粒子を多数含んでいます。

B) 組成

ガラスイオンセメントには、3つの必須成分がある。すなわち、高分子水溶性酸、塩基性（イオン溶出性）ガラス、および水である［表3］。46これらは通常、高分子酸の水溶液と微細なガラス粉末として提供され、適切な方法で混合されることで、急速に硬化する粘性のあるペーストを形成する。しかし、酸とガラスの両方が粉末中に含まれ、硬化のために純水を添加する製法から、酸の一部がガラス粉末と混合され、残りが水に希釈された溶液として存在する製法に至るまで、様々な代替製法が存在する。この溶液は、硬化用のペーストを形成する際の液体成分として使用される。これらの配合は企業秘密であるため、各成分の正確な配合比は広く知られておらず、これらの違いによる影響は明らかではない。しかし、粉末相と水相の間で成分の分布が異なっていても、最終的な物性に明らかな影響はないようである。

ガラスイオンセメントは、パッドやガラスブロックの上でスパチュラを用いて混合することができ、これはいわゆる「手動混合」と呼ばれる。また、この材料は、膜で仕切られた専用のカプセルに充填された形態でも提供される。混合の直前に膜を破り、特別に設計された自動混合機内でカプセルを高速で振動させる。これによりセメントが混合され、その後、形成されたばかりのペーストがカプセルから押し出され、口腔内での充填に使用される。47

同一ブランドで手動混合用とカプセル入りの両方が提供されている場合、2種類のセメントは異なる配合で製造されなければならない。手動混合では適切な時間で硬化するセメントペーストでも、振動混合にかけると硬化が早すぎる場合がある。その結果、カプセル用配合は手動混合用よりも反応性が低く設定され、自動混合による硬化促進効果を利用して、適切な作業時間と硬化時間を確保する必要がある。

C) ガラスアイオノマーの同定と分類

「ガラスアイオノマーセメント」という用語は、その硬化反応の一部として著しい酸・塩基反応を伴い、かつ持続的なフッ化物の放出を示す材料にのみ適用されるべきである。上記の定義の範囲内において、これらのセメントには数多くの用途があり、それに応じて分類される。48

タイプI：クラウン、ブリッジ、および矯正用ブラケットの接着

タイプIIa：審美修復用セメント

タイプIIb：補強型修復用セメント

タイプIII：ライニングセメント、ベース

これら3つのカテゴリーの化学的性質は基本的に同じですが、目的とする機能に合わせて粉末と液体の比率や粉末の粒子径に違いがあります。グラスアイオノマーセメントには、歯科医師にとって魅力的な特性がいくつかあります。エナメル質や象牙質に強固に接着し、長期間にわたってフッ化物イオンを放出するほか、生体適合性が高く、歯の組織とほぼ同じ熱膨張係数を持っています。これらの利点があるにもかかわらず、従来のグラスアイオノマーセメントには、作業時間が短く硬化時間が比較的長いこと、脆さ、低破壊靭性、耐摩耗性の低さ、硬化反応の初期段階における水分汚染や脱水の影響を受けやすいといった欠点があります。グラスアイオノマーセメントの機械的・物理化学的特性、および作業・硬化特性は、配合に用いられるアルミノケイ酸塩ガラスやポリアクリル酸液の組成、ガラス粉末の粒子径、セメント混合物中の成分の相対比率（ガラス／ポリアクリル酸／酒石酸／水）、ならびに混合プロセスといった複数の要因に大きく依存することがよく知られている。これらの要因のほとんどは製造業者が管理しているが、臨床医は混合工程を管理することができる。ガラス粉末やポリアクリル酸に無機または有機成分を添加することで、グラスアイオノマーセメントの性能（欠点）を改善しようとする試みがなされてきた。

GICのあらゆる特性の中でも、最も重要なもののひとつは、フッ化物を放出・貯留する能力であり、49 その効果は8年間にわたって持続する。50 フッ化物は、CaF2の形で歯の表面に吸着し、歯を保護し、再石灰化プロセスを促進するという主な機能を持ち、虫歯の予防と治療において極めて重要であることが知られている。51 このようにフッ化物を放出・貯蔵する能力があるため、GICは虫歯リスクの高い患者の治療において、優れた修復材料の選択肢となる。この放出は主に最初の24～48時間に発生するが、時間の経過とともに減少し安定化する。ただし、臨床修復物の耐用期間を通じて発生し、F-イオンの再導入が起こる可能性がある。52

D) 生体適合性

イオノマーセメントは、酸化亜鉛・オイゲノールセメントと比較して歯髄への反応が低く、53 ポリカルボン酸亜鉛セメントによる反応と同様である。54 この生体適合性は、ポリアクリル酸が弱酸であり、高分子量の分子構造を持つため、歯のカルシウムと結合しやすく、象牙細管内での移動が妨げられることに起因する。一般的に、レジン系接着剤と比較して、歯髄組織への刺激が少ない。しかし、深達性および極深達性の窩洞においては、イオノマーの酸性成分（浸透性は低く、速やかに中和されるものの）が害を及ぼさないよう、水酸化カルシウムセメントを用いたライナーの使用が推奨される。55 GICの生体適合性は、歯髄組織だけでなく、歯周組織に対しても認められる。これは、GICがレジンコンポジット修復物に比べ歯肉縁下バイオフィルムを減少させる能力を持ち、生物学的原則に従えば組織を刺激しないためである。56,57,58

E) GICの適応症および禁忌

提示された分類に基づくと、GICは非常に汎用性の高い材料であり、予防処置（口腔環境の適正化および窩溝封鎖）、咀嚼負荷の低い部位の修復（I級、II級（垂直および水平溝）、III級、V級修復）59,60、窩洞裏面充填、サンドイッチ修復（オープンおよびクローズ）、乳歯の修復；ポスト・コア、補綴物のセメント固定；および象牙質の置換。さらに、GICはARTにおいて極めて重要な役割を果たしている。61,62,63

GICの禁忌症には、辺縁隆起を含むクラスII修復、クラスIV修復、および唇側／頬側のエナメル質が著しく欠損している歯、咬頭部、ならびに大きな咀嚼負荷がかかる部位が含まれる。GICのもう一つの制限は審美性に関連している。修復材料として、従来のGICはコンポジットレジンほど審美性に優れていないため、審美性が特に重視される部位での使用は一般的に推奨されない。一方、RMGICは審美性が優れているため、審美性が求められる一部の領域でも使用可能です。39 それにもかかわらず、一部の著者によれば、GICの光学特性は大幅に改善されており、クラスIIIなどの修復にも適しているとのことです。また、著者らは、従来のGICは樹脂で改質されたものに比べ、色調の安定性が高いとも主張しています。

前述の制限があるにもかかわらず、ART法を用いて修復した臼歯の広範囲なI級およびII級窩洞に対する臨床評価では、アマルガムを用いた場合と同等の高い成功率が報告されている⁶⁴,⁶⁵が、GICの特性については依然として改善の余地がある⁶⁶。

多くの研究者は、手用器具で清掃した虫歯を修復するために、自己重合型ガラスアイオノマーを使用してきた。レジンコンポジット⁶⁷,⁶⁸、コンポマー⁶⁹、およびレジン改質ガラスアイオノマー⁷⁰,⁷¹,⁷²も、この目的で使用されてきた。それにもかかわらず、自己重合型高粘度ガラスアイオノマーは、ART（手用器具による清掃）に用いるのに最も適した接着性修復材料であると考えられる。しかし、ガラスアイオノマーには多くのブランドが存在し、その多くは極めて安価である。そのため、予算が限られている歯科医師や政府機関にとっては、購入の誘惑に駆られやすい。個人的な経験から、安価なブランドの多くは、質の低いシーラントや修復物につながる。したがって、十分に清掃された窩洞であっても、標準以下のガラスアイオノマーを充填すれば、質の低い修復物になってしまう可能性がある。in vitro研究では、中粘度および高粘度のガラスアイオノマーの様々な物理的特性が検証されてきた。ほぼ一貫して、高粘度ガラスアイオノマーのスコアは中粘度ガラスアイオノマーよりも有意に高かった。73,74,75 したがって、ARTシーラントおよびART修復物の高い生存率を得るためには、歯科医師は高粘度ガラスアイオノマーを使用し、長期にわたる臨床研究で良好な結果が得られている製品を選択すべきである、と述べるのが正しい。

表4 : 代表的なグラスアイオノマー製品の例

材料の種類	従来のグラスアイオノマー	樹脂改質グラスアイオノマー
接着材	フジI グラスアイオノマー CVプラスケタック・セム	フジ・プラスフジ・セムリライエックスルーティングセメント
修復材／コア形成材	フジII グラスアイオノマーセメントタイプII ケタック・アプライキャップII	フジ・II LC フジ・II LC コアヴィトレマーコアビルドアップ／修復材
ライナー／ベース	グラスアイオノマーライナーセメントグラスアイオノマーベースセメントライニングセメントケタック・ボンド	フジ・ライニング LC ヴィトレボンド
銀／グラスアイオノマー・サーメット修復材	ケタック・シルバー	-
銀／グラスアイオノマー混合修復材	ミラクル・ミックス	-
高粘度修復材	フジ IX GP / フジ IX GP ファスト / ケタック・モラー・アプライキャップ	-
窩洞／裂溝シーラント	フジ・トリアージ	-
根管充填材	ケタック・エンド・アプライキャップ	-
コンポジット接着材	-	フジボンド LC

表5 : ガラスアイオマーセメントの組成

組成	機能
アルミナ（Al₂O₃）	• 不透明度を高める
シリカ（SiO₂）	• 半透明度を高める
フッ化物	• 融着性を低下させる - 抗齲性 - 半透明度を高める - 作業時間を延長する - 強度を高める
フッ化カルシウム（CaF₂）	• 不透明度を高める • フラックスとして機能する
リン酸アルミニウム	• 融点を下げる • 半透明性を高める
クリオライト（Na₃AlF₆）	• 半透明度を高める • フラックスとして機能する
Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Sr³⁺	• ガラスとポリ酸との高い反応性を備えている
液剤	• 当初、GIC用の液剤は、約50％濃度のポリアクリル酸（PAA）の水溶液であった。 • PAAは、イタコン酸、マレイン酸、トリカルボン酸などの他の酸と共重合された。したがって、GICのこの高分子電解質液は、ポリアルケノ酸とも呼ばれる。最近では、ポリビニルリン酸もこのシステムに導入されている。
機能 1.酒石酸	• 重量（WT）が増加する • 半透明性が増す • 成形性が向上する • 強度が向上する • TAの光学活性異性体が5～15％添加される。
2. ポリリン酸塩	• 稼働時間を延長
3. 金属酸化物	• 硬化時間の短縮

処置手順

ARTアプローチは、健全な歯質を温存しつつ、最小限の処置と最大限の予防を基本としています。この手法は、手用器具のみを用いてう蝕を除去し、その後、グラスアイオノマーセメント（GIC）などの接着性充填材を用いて窩洞を修復するというものです。32

ART法は、基本的に手用エスカベーターを用いてう蝕組織を除去し、その窩洞をグラスアイオノマーセメントで充填するというものです。22 ただし、修復処置は、口腔衛生指導、予防処置、修復処置を含む治療の一部に過ぎないことを強調しておく必要があります。本技術では、予防処置は従来の治療と変わりませんが、修復処置の順序が異なるため、ここでは修復処置の順序について説明します。患者には歯科用チェアに座ってもらい、臨床評価を行う。ART治療の対象となる窩洞は、選択基準を満たす必要がある。選択基準は、象牙質に及ぶう蝕、アクセス可能なう蝕、および瘻孔や痛みの欠如である。除外基準は、歯髄露出のある歯、痛みの既往歴、腫脹の有無または瘻孔の既往歴、およびう蝕組織へのアクセスが得られない場合である。26,76

ART処置においては、施術者、助手、患者それぞれに特定の作業姿勢が定められている。

作業姿勢と体位

施術者の体位（あなたの体位）

施術者はスツールにしっかりと座り、背筋を伸ばし、太ももを床と平行にし、両足を床に平らにつけるようにします［図27］。24

スツールの高さは、施術者が患者の歯をはっきり見ることができるように調整する必要があります [図28]。口腔ケアは、施術者とアシスタントからなるチームで行うのが最適です。ただし、アシスタントが常にいるとは限りません。アシスタントは、右利きの施術者の左側で作業し、位置を変えません [図29]。28

図27 - 施術者の作業姿勢（ART手技）

図28 - 施術者の作業姿勢（ART手技）

図29 - 施術者とアシスタントの作業姿勢（ART手技）

患者の体位

患者は、長時間にわたり安全かつ確実に体を支え、快適で安定した姿勢を保てる平らな面に横たわる必要があります。

施術者の作業姿勢と位置は、患者の口腔内を最もよく確認できるものでなければなりません。同時に、患者と施術者の双方が快適な状態である必要があります。施術者の目から患者の歯までの距離は、通常30～35cmです。

施術者は患者の頭の後ろに位置すべきである。正確な位置は、治療する口腔内の部位によって異なる。最も一般的に用いられるのは、真後ろの位置（すなわち12時方向）と右後ろの位置（すなわち10時方向）である [図30]。上顎の歯にアクセスする場合は、患者の頭を後方に傾け、顎を持ち上げる必要があります [図31(a)]。一方、下顎の歯にアクセスする場合は、患者の頭を前方に傾け、顎を下げる必要があります [図31(b)]。治療を開始する前に、患者の位置およびアシスタントの位置を適切に設定することが極めて重要です。22,24

図30 - ART処置中の患者の体位

図31 - 上下の歯を治療する際の患者の体位

アシスタントの役割24

口腔ケアは、施術者とアシスタントからなるチームで行うのが最適です。しかし、常にアシスタントが確保できるとは限りません。

単独で患者を治療する場合、特にART（アセトアセトンレジン）を使用する小児患者を治療する際は、別の人がガラスアイオノマーを混合してくれると非常に有利です。

施術者はまず、器具の使用方法と混合手順を実演し、その人が液体と粉末を正しく混合できるようになるまで指導する必要があります。

アシスタントの着席位置28

助手は右利きの施術者の左側で作業し、位置を変えない。助手は患者用サポートにできるだけ近づき、患者の口の方を向いて座るべきである。助手は施術者より頭部を10～15cm高くし、施術視野を確認できるとともに、必要に応じて適切な器具を渡せるようにする。助手には、器具や材料を置くための平らで安定した台（テーブルなど）が必要である。

口腔内の準備 [図32]

ARTの成功において重要な要素の一つは、治療対象となる歯の周囲の唾液をコントロールすることです。綿ロールは唾液を吸収するのに非常に効果的であり、湿気や唾液から短期間保護することができます。28

図32 - 上下顎の歯における綿ロールを用いた隔離

窩洞の準備

治療する歯の横に綿ロールを置き、唾液を吸収して歯を乾燥させた状態に保つ。
柔らかい虫歯は、スプーンを使うように円を描くようにすくい取る動きで、エクスカベーターを用いて除去する。
穴の開口部が狭い場合は、歯科用ハチェットの刃を窩洞内に挿入し、鍵を鍵穴で回すように器具を前後に回転させて、窩洞の入り口を広げる。76
歯が乾燥している状態の方が窩洞形成は容易です。そのため、湿った綿球は乾いたものと交換してください。窩洞からすべてのう蝕を除去した後、湿った綿球で清掃し、軟組織が残っていないか確認します。
この確認は、エクスカベーターやプローブを用いて軟組織がないか探しながら行います。
う蝕の進行を防ぎ、良好な封鎖を得るためには、象牙質・エナメル質接合部を徹底的に清掃する必要がある。非常に深い窩洞の場合に限り、窩洞の深部に水酸化カルシウムセメントを塗布して歯髄保護を行う。24,76

形成済み窩洞の清掃 [図33]

材料と歯面の接着性を高めるためには、窩洞壁を清潔にしなければならない。そのため、表面は象牙質コンディショナーを用いて清掃する。

ミキシングパッドまたはスラブにコンディショナーを1滴垂らす。
ピンセットで脱脂綿を挟み、その滴に浸してから、10～15秒間、窩洞全体を清掃する。24
その後、直ちに清潔な水に浸した脱脂綿を少なくとも2回、空洞内を洗浄します。
乾いた脱脂綿で空洞内を拭き取ります。
空洞内に血液が付着している場合は、傷口に脱脂綿を押し当てて出血を止めます。空洞内の血液を洗い流した後、前述の手順に従って空洞内を洗浄します。28

図33 - 形成した窩洞の清掃

グラスアイオノマー充填材の混合

製造元の指示に従ってください。混合パッドの上に粉末を1スクープ分置きます。スパチュラを用いて粉末を2等分し、粉末の隣に液体を1滴垂らします。スパチュラで混合パッド上の液体を広げ、粉末の半分を液体に加えて混合を開始します。粉末粒子が湿ったらすぐに、残りの半分を混合物に加えます。混合は20～30秒以内に完了させる必要があります。最終的な混合物は滑らかな状態になっている必要があります [図34]。27

図34 - 単面う蝕の修復におけるグラスアイオノマー充填材の調合手順（ステップバイステップ）22,24,28,32

すべての器具と材料が揃っており、使用可能な状態であることを確認する。
充填中は、歯面を乾燥した状態に保つようにしてください。
前述の手順に従って窩洞を形成します。
前述の手順に従って充填材を混合します。
アプリケーター／カーバーの鈍い刃先を用いて、混合物を少量ずつ直ちに窩洞に充填します。エクスカベーターの丸い面を使って、混合物を窩洞のより深い部分へと押し込みます [図35 a]。22
手袋をはめた人差し指にワセリンを少量塗る。
人差し指を充填材の上に置き、数秒間押さえた後、指を横方向にずらして外す [図35 b]。24
咬合紙を用いて咬合を確認する。
中型または大型のエグザベーターを用いて、目に見える部分や余分なグラスアイオノマーを削り取る。
歯を乾燥させたまま、材料が硬くなるまで1～2分間待つ。
カーバーを用いて、充填物が歯面より高くなっていないこと、歯面と平らになっていることを確認する [図35 c]。28
唾液による濡れを防ぐため、充填物の上にワセリンを新たに塗布する。
口内の綿ロールを除去する。
患者に、少なくとも1時間は飲食を控えるよう指示する。32

図35（a-d） - 単面窩洞の修復手順（ステップバイステップ）

多面窩洞の修復手順（ステップバイステップ） 22 24 32 34

綿ロールを用いて、口腔内を乾燥させた状態で作業を行う。必要に応じて綿ロールを交換する。
窩洞を清掃し、輪郭が滑らかでう蝕がないことを確認する。
プラスチックストリップを確実に固定するために、歯肉縁のすぐ内側に柔らかい木製ウェッジを挿入する [図36、37]。
前述の手順に従って窩洞を清掃する。
前述の手順に従ってグラスアイオノマーを混合し、窩洞にわずかに盛り上がる程度まで充填する。
人差し指と親指でプラスチックストリップをしっかりと固定する。
充填材が硬化した後、くさびとストリップを取り除き、充填面にワセリンを塗布する。
カーバーで余分な充填材を除去し、充填の高さを確認した後、再度ワセリンを塗布する [図38]。
口内の綿球を取り除く。
患者に1時間は飲食を控えるよう指示する。
修復した歯の周囲にプラスチックストリップを装着する。

図36 - ウェッジの挿入とプラスチックストリップを用いた前歯の充填

図37 - 大臼歯の充填処置におけるプラスチックストリップとウェッジの設置状態

図38 - 大臼歯の修復完了状態

衛生管理と交差感染の防止

可能であれば、常に手袋とマスクを着用してください。施術者から患者へ、あるいは患者から施術者へ、さらには施術者を介して患者間で感染が広がるのを防ぐためには、作業場の清掃・消毒および器具の滅菌が不可欠です。24

清掃および滅菌の手順

使用後は直ちにすべての器具を水に浸してください。

石鹸水に浸したブラシでこすり洗いし、器具から汚れをすべて取り除いてください。
オートクレーブが利用可能な場合は、製造元の指示に厳密に従ってください。圧力鍋が利用可能な場合は、以下の手順が参考になります。

野外での状況24 28

手に入る燃料（薪、ガス、炭、太陽エネルギーなど）を使って火を起こす。
清潔な器具を圧力鍋に入れ、底から2～3cmの高さまできれいな水を注ぐ。
圧力鍋に付属の取扱説明書をよく読んでください。
圧力鍋をコンロの上に置き、沸騰させます。蒸気弁から蒸気が出始めたら、重りをセットしてください。
弱火で最低15分間、加熱を続けます。可能であれば、タイマーを15分にセットしてください。
この間、圧力鍋から蒸気が継続して放出されていることを確認してください。蒸気の放出が止まった場合は、圧力鍋内の水がなくなっている可能性があります。その場合は、圧力鍋を火から下ろし、水を足してこの手順を繰り返してください。
圧力鍋を開ける際は注意してください。まず圧力を抜いてから開けてください。
15分経過したら圧力鍋をコンロから下ろし、冷めるまで放置してください。器具用ピンセットを使って器具を圧力鍋から取り出し、清潔なタオルで水気を拭き取ってください。
蓋付きの、できれば金属製の箱に保管してください。
圧力鍋がない場合は、鍋で器具を滅菌することができます。蓋付きの鍋を使用し、水中で最低30分間煮沸してください。器具はすぐに器具用ピンセットで取り出し、清潔なタオルで水気を拭き取ってください。器具は蓋付きの、できれば金属製の箱に保管してください。28

ARTの現状

非侵襲的修復治療（ART）は、医療サービスが行き届かない地域の医療格差に直面している人々に対し、歯科予防・修復ケアを提供するために導入された。24 導入以来、高粘度グラスアイオノマーセメントの開発によりこの技術は改良され、その適応範囲も大幅に拡大している。76

ARTは痛みが少なく、通常は局所麻酔を必要としないため、現在の一般的なう蝕治療法に比べ、患者にとってより耐容性が高いと考えられる。さらに、この技術は現在の一般的な修復法と比較して費用が安く、場合によってはアマルガムと比較して年間設備コストが50％未満であると推定されている。77

過去20年間にわたり、ARTは従来の臨床環境だけでなく、いくつかの地域社会における実地試験でも評価されてきた。これらの評価結果は、その技術的側面、修復材料の特性、およびこの技術を用いて施された修復物の生存率に関するさらなる情報を提供し続けている。77

現在、この技術には高粘度GIC（粉末と液体の比率が3.6:1以上）が使用されているが、かつては中粘度GICが主流であった。これらの高粘度グラスアイオノマーは 1990 年代半ばに導入され、これらを用いた歯科修復物は、以前の中粘度 GIC を用いたものよりも高い保持率を示しています。10

しかし、これらの高粘度GIC材料を用いたART修復物の生存率は、いくつかの要因に左右される。これらの要因には、窩洞の大きさや位置、施術者やアシスタントの経験、修復直後の食事、その他の患者に関連する要因などがあり、これらが修復物の早期喪失につながる可能性がある。78,79,80 さらに、これらのGIC材料によるフッ化物の放出には、他の側面もある。この現象は、歯の再石灰化プロセスや、う蝕原因菌に対する抗菌効果を通じて、二次う蝕の予防に関与していると考えられている。81,82

いくつかの国で行われた研究では、非外傷的修復法（ART）による単面修復の生存率が高いことが示された。4 ARTを用いた多面修復の生存率は、どの追跡期間においても概して非常に低かった。生存率の低さの原因として最もよく挙げられるものには、早期の修復物喪失、修復対象となる窩洞の選択ミス、施術者要因、材料要因、患者要因などが含まれる。77

A) 単面および多面ART修復物の生存率

Zanata RL、Fagundes TC、de Almendra Freitas MCC、Lauris JRP、およびde Lima Navarro MFは、非侵襲的修復治療（ART）アプローチを用いて永久臼歯に充填した高粘度ガラスイオンセメントの10年間の臨床成績を評価する研究を行った。1名の施術者が、う蝕高リスクの妊婦43名（平均う蝕歯数＝9.8±5.5）に対し、単面修復167例および多面修復107例を施行した。検査は、ART基準に従って1年、2年、10年ごとに実施された。最終評価では、米国公衆衛生局（USPHS）の基準も併用された。10年後に129の修復物（47.1%）が評価され、累積生存率は49.0% [標準誤差（SE）7.2%] であった。ART基準を用いて評価した単面および多面ART修復物の10年生存率は、それぞれ65.2%（SE 7.3%）および30.6%（SE 9.9%）であった。この差は有意であった（ジャックナイフ法による差の標準誤差；p<0.05）。USPHS基準を用いた場合、単一面および多面ART修復物の10年生存率は、それぞれ86.5%および57.6%であった。失敗の主な原因は、完全喪失（9.3%）および辺縁欠損（5.4%）であった。観察された生存率、特に単一面修復物におけるものは、後方永久歯の修復および保存におけるARTアプローチの可能性を裏付けている。83

近年、ARTシーラントおよびART修復物の生存率について報告する論文が大幅に増加している。したがって、その耐久性に関する体系的な調査が必要である。3つの除外基準に基づき、電子データベースであるPubMedおよびMedlineで文献検索を行った結果、メタ解析の対象として適格な28編の論文が特定された。乳歯列における高粘度グラジオマーを用いた単面ART修復物の3年以上の平均生存率は高いことが判明した（1年後に95％、3年後に86％）。これらの生存率は、乳歯列における多面ART修復物の生存率と比較して統計的に有意に高かった（p<0.0001）。永久歯列における高粘度グラジオマーを用いた単面ART修復物の6年間の平均生存率は高いことが判明した（1年後に97%、6年後に72%）。乳歯および永久歯における高粘度グラスアイオノマーを用いた単面ART修復、ならびに乳歯における多面ART修復の年間平均破綻率は、それぞれ4.7%、4.7%、17%であった。ARTシーラントの保持力およびう蝕予防効果について報告した研究数は少なかった。結論として、乳歯および永久歯における高粘度グラスアイオノマーを用いた単面ART修復は、高い生存率を示すことが示された。中粘度グラスアイオノマーはART修復には使用すべきではない。10

de Amorim、Rodrigoらによる研究では、乳歯における単面および多面ART修復物の最初の2年間の生存率は93％であった。永久歯における単面ART修復物の最初の3年間および5年間の生存率は85％であり、また、永久歯における多面ART修復物の1年間の生存率は86％であることが明らかになった。84

B) 異なる修復手順を用いた美術品修復の保存率

Mijan M らによる研究では、アマルガムを用いた従来の修復治療（CRT）、高粘度グラスアイオノマーを用いた非侵襲的修復治療（ART）、および超保存的治療（UCT）プロトコルに従って治療された臼歯について、3.5年後の生存率に差がないという仮説を検証した。本研究では、う蝕窩を有する乳臼歯に対し、CRT、ART、およびUCT（小窩洞はARTで修復し、中・大窩洞は指導の下で歯磨き粉と歯ブラシを用いて毎日清掃）による治療を行った。生存曲線の推定にはカプラン・マイヤー法を用いた。302名の6～7歳の小児を対象としたところ、治療歯数はCRT群で341本、ART群で244本、UCT群で281本（UCT群の内訳：小窩洞109本、開放窩洞166本、および6例の併用）であった。プロトコル群は、ベースラインにおいて性別および平均DMFTスコア（う蝕・欠損・充填歯数）に関しては類似していたが、年齢および歯面の種類に関しては異なっていた。抜歯された臼歯の数は、CRT群で22本、ART群で16本、UCT群で26本であった。瘻孔が最も多く記録された。3.5年後の全治療臼歯の累積生存率（標準誤差）は、CRT群で90.9±2.0%、ART群で90.4±2.4%、UCT群で88.6±1.9%であった（p=0.13）。3.5年間の期間において、表面効果の一種のみが観察された。すなわち、臼歯の生存率は、多面窩洞よりも単一面窩洞の方が高かった。その結果、治療法に基づく乳臼歯の累積生存率に差はないと結論づけられた。

Molina GF、Faulks D、Mazzola I、Mulder J、Frencken JE は、特別歯科ケアを必要とする障がい者を対象に、ART修復と従来型修復の生存率を比較評価する研究を実施した。3つの治療プロトコルが区別された：ART（手用器具／高粘度ガラスアイオノマー）、および診療所内（CRT/clinic）および全身麻酔下（CRT/GA）で行われる従来の修復治療（回転器具／レジンコンポジット）である。患者は修復治療を受けるため専門ケアセンターに紹介され、2名の専門医のいずれかによって治療を受けた。選択された治療法が実施されたが、臨床的に不可能な場合、その後、代替技術のいずれかが提案された。修復物の生存率の評価は、確立されたART修復評価コードを用いて、訓練を受け校正済みの2名の独立した検査者により、6ヶ月および12ヶ月時点で実施された。1年間の生存率推定値を算出するために、フレイルティ補正を施した比例ハザードモデルが適用された。結果として、16種類の異なる基礎疾患を有する66名の患者（平均年齢13.6±7.8歳）が参加した。CRT/クリニック法は5名（7.5%）で実施可能であり、ARTアプローチは47名（71.2%）で実施され、14名（21.2%）はCRT/GAを受けた。全体として、乳歯および永久歯において298の象牙質う蝕病変が修復され、その内訳はARTが182例、CRT/クリニックが21例、CRT/GAが95例であった。ARTおよびCRT修復の1年生存率とジャックナイフ法による標準誤差は、それぞれ97.8 ± 1.0%および90.5 ± 3.2%であった（p = 0.01）。これらの短期的な結果は、ARTが、従来の修復治療への対応が困難な患者の多くを含む、修復治療上の障害を持つ患者に対する有効な治療プロトコルである可能性を示唆している。86

C) 修復物の生存率

Hak-Kong Yip、Rojer J Smales、Xu-Jun Gao、Dong-Mei Deng（2002）は、中国において、7歳から9歳の乳臼歯にう蝕病変を有する健康な被験者60名を対象に、非侵襲的修復治療（ART）アプローチと従来の窩洞形成法を用いて充填したグラスアイオノマーセメント修復物の成功率を比較する研究を行った。充填には、Fuji IX GP（GC）やケタック・モラー・アプライキャップ（ESPE）のような高粘度ガラスアイオノマーセメントが使用された。この1年間の臨床研究において、窩洞形成にART用手器具を使用した場合、従来の回転器具を使用した場合に比べて所要時間が約50％長くなることが観察された（p=0.001）。GIC修復物の累積生存率は、クラスIのART窩洞形成では92.9％、従来の窩洞形成では88.8％であった。一方、クラスIIの窩洞形成においては、従来の方法がより高い生存率を示した。本研究は、乳臼歯のクラスII窩洞形成において、ART手用器具のみを使用しても、GIC修復物の十分な機械的固着および／または充填体積が得られない可能性があると結論付けた。87

J.E. Frencken、F. Makoni、W.D. Sithole（1993）は、ジンバブエの中等学校において、無侵襲的修復法（ART）を用いた口腔保健プログラムを実施した（ART）法を用いて、ジンバブエの中等学校で口腔保健プログラムを実施した。修復材およびシーラント材として、ガラスアイオノマー（修復材タイプII）が使用された。研究対象は、平均年齢13.9歳の通学児童569名であった。1年後に修復物およびシーラントを評価したところ、1面ART修復の生存率は93.4%であり、ARTを用いて修復された歯には二次う蝕は認められなかった。1面ART修復に必要な平均治療時間は22.11分（19.8～23.6分）であった。約95％の児童が本治療法に満足していた。ARTは、世界中の多くの集団において修復治療が受けられないという問題に対する解決策の一部となり得ると結論づけられた。88

Kevin H-K Yip、Roger J Smales、Dong Peng、Wei Gao (2001)：中国・北京医科大学口腔医学部において、永久臼歯の咬合面に充填された2種類の高粘度グラスアイオノマーセメント（GIC）の初期生存率に対する、2つの窩洞形成法（非侵襲的修復法および従来型の窩洞形成法）の影響を評価する研究を実施した。本研究には、対合歯との接触があり、少なくとも2本の適切な齲蝕歯を有する成人ボランティア患者68名が参加した。3 種類の修復材料（Fuji IX GP、Ketac-Molar Aplicap、および高銅混合非ガンマ 2 アマルガム）を、生きた永久歯の比較的小さな咬合面窩洞に充填した。6 ヶ月および 12 ヶ月後の修復物の評価では、ART 法と従来法の間で、窩洞形成に要する時間に有意な差が認められた（p<0.001）。また、本研究では、ART法を用いて充填されたGICと、従来法で充填されたアマルガムとの間に統計的に有意な差は認められず、それぞれ95.9％および98.9％の成功率を示した。これにより、これらの材料を用いた修復において、窩洞形成法は修復成績に影響を及ぼさないとの結論が導かれた。89

C.M. Lo、Y. Luo、M. W Fan、S.H.Y Wei（2002）は、中国において、非侵襲的修復法（ART）における2種類のグラスアイオノマーセメント（Fuji IX GPおよびChem Flex）の臨床的性能を比較する研究を実施した。研究対象は、6歳から14歳の学童89名で、左右対称に位置する虫歯のある後歯を有する者であった。虫歯の除去はART用手用器具を用いて行われ、その後、形成された窩洞をChem FlexおよびFuji IX GPで充填した。修復直後および修復後6、12、24ヶ月時点での評価によると、乳歯におけるクラスI ART修復物の累積生存率は、Chem FlexとFuji IX GPでそれぞれ93％と90％（p=0.05）、永久歯では94.6％と96.3％であった。本研究は、乳歯および永久歯におけるクラスI ART修復物の生存率が高いと結論付けた。結果は統計的に有意ではなかった（p>0.005）。90

. Talfour, J.E., Frencken, N., Beiruti, M.A., Van’t Hof, G.J., Truin (2002): シリアにおいて、グラスアイオノマーを使用する非侵襲的修復法（ART）による修復物と、最小限の従来型アマルガム（MTA法）による修復物の生存率を比較するため、シリアにおいて研究を実施した。本研究では、合計482名の小児がART法により、353名の小児がMTA法により治療を受けた。その結果、単一および複数面修復物の全生存率において、2つのアプローチ間に統計的に有意な差が認められ、ART法の方が優れていることが判明した（p=0.004）。また、本研究では、単一面修復におけるART法とMTA法の3年累積生存率にも統計的に有意な差が認められた（p=0.03）。したがって、ガラスアイオノマーを用いたART法は、アマルガムを用いた従来法よりも乳歯の象牙質病変の治療において優れた結果をもたらすと結論づけられた。よって、学校口腔保健プログラムの他の活動を補完するものとして、ART法の採用が推奨される。91

Liu BY、Xiao Y、Chu CH、Lo EC（2014）は、中国南部*の住民を対象に無作為化臨床試験を実施し、永久臼歯の裂溝う蝕予防におけるARTシーラントとフッ化物放出型レジンシーラントの相対的な有効性を評価した。倫理委員会の承認を得た後、咬合裂溝を有する永久第一大臼歯が健全であるが深いか、あるいは初期う蝕のみを呈している健康な学童を本研究の対象として募集した。対象となった大臼歯は、口内における左右の歯を単位として、4つの並行研究群のいずれかに無作為に割り当てられた。4つの群のうち2群はARTまたはフッ化物放出型レジンシーラントの塗布法を採用し、残りの2群は局所フッ化物塗布法を採用した。各群の臼歯の裂溝の状態は6ヶ月ごとに評価された。本報告では、2つのシーラント使用群における24ヶ月間の象牙質う蝕の発生率およびシーラントの保持率を比較した。ベースライン時、2つのシーラント群には平均年齢7.8歳の児童計280名（臼歯383本）が参加した。24ヶ月後、261名の小児（357本の臼歯）が追跡調査の対象となった。象牙質う蝕を認めた臼歯の割合は、ARTシーラント群で7.3%、フッ化物放出型樹脂シーラント群で3.9%であった（χ²検定、p = 0.171）。生存表による生存率解析の結果、24ヶ月間のシーラント保持率（完全および部分）は、レジンシーラント群（73%）がARTシーラント群（50%）よりも有意に高かった（p < 0.001）。ARTシーラント群（93％）とフッ化物放出型レジンシーラント群（96％）における臼歯の生存率（象牙質う蝕の発生なし）には、有意な差は認められなかった（p = 0.169）。データのクラスタリング効果および交絡因子を考慮した多階層ロジスティック回帰分析（GEEモデリング）により、この知見が裏付けられた。その結果、フッ化物放出型レジンシーラントの保持率はARTシーラントよりも優れていたものの、永久臼歯の裂溝う蝕予防効果については、24ヶ月間にわたり有意な差は認められなかったと結論づけられた。レジンシーラントの充填に必要な資源が容易に入手できない場合、ARTシーラントは有効な代替手段となり得る。35

Gil-Montoya JA、Mateos-Palacios R、Bravo M、Gonzalez-Moles MA、Pulgar R（2014）は、高齢患者の根面う蝕に対して非侵襲的修復治療（ART）により得られた修復物の臨床的挙動を改善するためのCarisolv®ゲルの有効性を分析し、2年間の追跡調査後にART修復物の失敗に関連する要因を特定するための研究を実施した。この目的のために、2年間の追跡調査を伴う無作為化比較試験が設計された。対象となる齲蝕病変は、従来のART法による根面齲蝕治療（ガラスアイオノマー充填）を行うART群、または同様のARTに加え齲蝕溶解剤（Carisolv®）を適用するART＋Carisolv®ゲル群に無作為に割り当てられた。評価は6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月時点で行われた。合計81例の修復処置が行われ、ART群で37例、ART＋Carisolv®ゲル群で44例であった。24ヶ月の追跡調査終了時点で、それぞれ22例と26例の修復物が残存していた。24ヶ月時点での残存率は、ART群（63％）とART＋Carisolv®ゲル群（62％）の間で有意な差は認められなかった。修復物の失敗を予測する最適なモデルには、1日あたりの歯磨き回数、補綴物の有無、歯の前歯部または後歯部の位置、およびベースラインのプラークレベルが含まれた。その結果、高齢者患者においてCarisolv®の適用はART修復物の生存率に影響を与えないと結論づけられた。87

Lo EC、Holmgren CJ、Hu D、van Palenstein Helderman W（2007）は、中国の学童を対象に6年間にわたり実施された非侵襲的修復治療（ART）の臨床成績を評価する研究を行った。本研究は1996年に実施され、4つの学校において5名の歯科助手により、12～13歳の児童197名に対して294件のART修復処置が行われた。標準的なART手順および器具が、高強度グラスアイオノマーレジン修復材と組み合わせて使用された。1名の検査者がART基準を用いて毎年修復物を評価し、5年時点では独立した外部検査者が米国公衆衛生局（USPHS）の基準を用いて評価を行った。修復物の58%が6年間にわたり追跡調査された。6年目の評価検査において、小規模修復物の76％、大規模修復物の59％が依然として存在し、著しい摩耗や欠損は認められなかった（P < 0.01）。USPHS基準を用いた場合にも同様の結果が得られた。多段階生存分析の結果、修復物の失敗と施術者との相関は小さかったが、同一の児童に施された修復物の失敗には有意な相関が認められた。6年後の小規模および大規模修復物の正味摩耗量は、それぞれ176マイクロメートルおよび172マイクロメートルであった（P > 0.05）。したがって著者らは、本研究におけるクラスI ART修復物の6年生存率、特に小規模な修復物については満足のいくものであると結論付けた。93

新しい高粘度GICは乳歯のう蝕修復において有望視されているが、94 公表されている報告のほとんどは12ヶ月間の追跡調査にとどまっており、異なる種類の修復材料や窩洞形成法を比較した研究はごくわずかである。95,96,97 懸念されているのは、浅層および多面性の荷重を受ける修復物において報告されているGICの短期的な失敗率である。特に、表 4 に示すように、新しい GIC 材料を使用した場合でも、クラス II/多面およびクラス III/IV の ART 修復物の 12 ヶ月後の成功率は、それぞれ約 55～75% および 35～55% と、一般的に低い。ある研究では、24 ヶ月後のクラス II/多面 ART 修復物の成功率は 45% であり、別の研究では 30 ヶ月後の成功率は 54% であったと報告されている。95,98 30 ヶ月後、クラス III/IV ART 修復物の成功率はわずか 14% であった。98 粉末と液体の比率が 3.6: 1.020の混合比を用いた自己重合型レジン改質GIC（Fuji Plus - GC Int. Corp., 東京, 日本）では、クラスII/多面修復において6ヶ月間の成功率が約78%であることが示された。96 こうした初期の良好な結果は、従来のGICと比較して、レジン改質GICの方が破折抵抗性および歯質への接着性が優れていたことに起因する可能性がある。」しかし、レジン改質GICの摩耗率は比較的高い傾向にあり、その結果として成功率が低下する可能性がある。100,101,102 乳歯のART修復におけるコンポマー使用に関する研究が進行中であると報告されているものの、文献にはまだ公表された結果はない。5 第I類および第V類の単面ART修復では、約80～95％という高い成功率が示されている。短期的な研究においては、再発性う蝕が修復の失敗原因として認められていない。

ARTの生存率を検証するために、長年にわたり様々な研究が行われてきた（表5）。ARTに関する研究は、従来、ARTの非侵襲性、ARTの費用対効果、ARTに用いる修復材料の選定、ARTに使用される歯科用セメントの特性などに焦点を当ててきた。形成された窩洞内に修復物が健全な状態で残存し、痛み、不快感、辺縁漏洩、二次う蝕、辺縁破折がない状態が、成功した修復とみなされる。

表6 : ART法を用いて埋入した乳歯の生存率

研究	期間	材料	クラスIおよびV 片面	クラスII マルチサーフェス	クラスIIIおよびIV
WHO報告書 1993	12か月	ChemFil アマルガム	79.3 94.3	55.0 73.1	-
Phantumvanit ら 1994, 95	24か月	ChemFil アマルガム	-	45.0 59.0	-
Ewoldsen ら 1997, 103	10±4.8か月	Fuji Duet	91.0	-	-
Teradaら 1998, 96	6か月	フジIX フジプラス	89.6 90.9	78.4	-
Basso & Edelberg 1997, 104	12か月	フジ IX	94.4	93.7	20.0
Francaら 1998年105	12か月	フジ IX	75.3 & 90.0	39.1	72.9 & 55.6
Lo & Holmgren 1998年106 & 1999年98	12か月 & 30か月	ケタック・モラー	86.1 86.0 & 74	62.5 54.0	36.6 14.0
Yueら 1998年97	12か月	フジ IX GPキャップ。ケタック・モラーキャップ。 GKアマルガムキャップ。	93.8 90.0 100.0	81.8 76.5	-
Luoら 1999年107	12か月	フジ IX GP ケムフレックス	89.7 96/4	64.3 42.9	-
Huら 1999年108	12か月	（記載なし）	-	-	88.9 (分類なし)

表7 : 永久歯に対するART法を用いて充填された修復材料の生存率

研究	期間（年）	材料	生存率（単一表面）	生存率（％）（多面体）
Frencken,109 1998	3	フジ IX	88.3	-
Mallow,18 1998	3	ケムフィル	-	85
Honkala,82 2002	1	フジ IX	68	-
Lopez,110 2005	2	フジ IX	81	-
Lo，111 2007	6	GIC	76	-
Prakki,112 2008	6	ケタック・モラー	73.8	-
Abeer Farag,113 2011	5	GIC	82	-
Jordan,114 2011	4	イオノフィル VP	69.73	-
Ibiyemi,115 2011	2	フジ IX GP	79	-

非侵襲的修復治療の長所と短所

ARTには、独自の長所と短所がある [図8、9]。

表8 : 非侵襲的修復治療の長所

a. 低侵襲な処置。

b. 痛みがなく、子供にも受け入れられやすい。

c. 幼児期う蝕の管理。

a. 将来的な根管治療や抜歯のリスクを低減。

e. 子供や大人の歯科治療に対する不安を軽減（患者にとってより負担が少ない）。

f. 電気や水道が不要なため、ほぼあらゆる環境で実施可能。

g. 高価な電動歯科機器ではなく、入手しやすく安価な手用器具を使用する。

h. グラスアイオノマーの化学的接着により、健全な歯質を温存できる。

i. 身体的な障害（恒久的または一時的）のある患者にも適している。

表9 : 非外傷的修復治療のデメリット

I. これは代替治療法です。

II. 手でアクセスできる小さな虫歯にのみ有効です。

III. 歯髄に炎症がある場合には使用できません。

IV. 虫歯が治療しづらい位置にある場合があります。

V. ARTの実施における技術や注意不足は、修復物の失敗につながります。

文献レビュー

非侵襲的修復治療（ART）アプローチは、医療サービスが行き届いていない遠隔地の住民に対して、歯科予防・修復ケアを提供するために導入された。24このアプローチは、窩洞の開口部を広げ、窩洞内の軟化したう蝕組織を除去するために手用器具のみ（電動ドリルは使用しない）を用い、その後、接着性歯科材料（通常は高粘度のガラスアイオノマー充填材）を窩洞内および隣接する窩溝に充填するものである。

Andreina Castro および MS Robert F. Feigal（2002）は、乳歯および永久歯において、新しい従来型ガラスアイオノマーである Fuji IX GP™ のマイクロリーケージを、別の従来型ガラスアイオノマー（Fuji II™）、樹脂改質ガラスアイオノマー（Vitremer™）、およびコンポジットレジン（TPH™）と比較評価する研究を行った。抜去したヒトの小臼歯25本および乳臼歯13本が使用された。小臼歯（グループA）では頬側および舌側の中心部に、乳臼歯（グループB）では近心頬側および遠心頬側表面ならびに近心舌側および遠心舌側表面に形成を行った。各群は、10検体ずつ5つのサブグループに無作為に分けられ、メーカーの推奨に従って異なる材料を用いて修復を行った。修復物は熱サイクル処理を施した後、50％硝酸銀を用いたマイクロリーケージ評価およびコンピュータ画像解析を行った。二要因分散分析の結果、材料の主効果に有意差が認められた（P<0.001）、歯種の主効果には傾向が認められた（P=0.082）、また交互作用項に有意差が認められた（P=0.016）。材料間に差異が認められたため、乳歯と永久歯を合わせて、および各歯のグループごとに一元配置分散分析（ANOVA）を実施した。さらに、両グループおよび各グループについて、シェフェの検定を用いた多変量解析により差異を詳細に検討した。その後、同一材料で修復された各歯群について独立サンプルt検定を実施したところ、従来のガラスアイオノマー（Fuji II™）は他のすべての群よりも漏出量が多いことが示された（P<0.01）。さらに、TPH™は乳歯において（P<0.02）、Fuji II™は永久歯において（P<0.02）、より多くのマイクロリーケージを示した。Fuji IX gp™は、コンポジット（TPH™）およびレジン改質ガラスアイオノマー（Vitremer™）と同様の挙動を示した。この結果は、非侵襲的修復法および最小限の介入治療との併用を目的とした本材料にとって有望なものであると結論づけられた。116

Kalf-Scholte SM、van Amerongen WE、Smith AJ、van Haastrecht HJ（2003）は、マラウイにおいて、従来のアマルガム充填とART充填を比較するための3年間の臨床研究を実施した。本研究では、非侵襲的修復法（ART）を用いて行われた第I類充填と、従来のアマルガムによる第I類充填の質を比較した。対象として、少なくとも2か所の第I類充填を必要とする1年生が選ばれた。スプリットマウス法に基づき、各被験者にはART修復と従来型の修復の両方が施された。2種類の異なるサーメット・イオノマーセメント（CIC）充填材が使用されたため、89組のI類窩洞は無作為に2つのグループに分けられた。修復直後、6ヶ月後、1年後、2年後、および3年後に、修復物の印象採得とそれに続く模型製作が行われた。修復物の品質は、米国公衆衛生局の基準に従い、模型を用いて判定した。修復物のバルクフラクチャー、輪郭、辺縁の完全性、および表面の質感を記録し、個別に評価した。生存率は、すべての基準の結果スコアによって決定された。結果として、従来のアマルガム修復はすべての基準において良好な成績を示したが、この差が有意であったのは輪郭の基準のみであった。3年後のART修復物の生存率（81.0%）は、アマルガム修復物（90.4%）よりも低かった（P=0.067）。したがって、ARTを用いた第I類修復物の品質は、従来のアマルガム修復物に匹敵すると結論づけられた。117

Naty Lopez、Sara Simpser-Rafalin、およびPeter Berthold（2005）は、メキシコの医療サービスが行き届いていない地域において、う蝕の予防および治療を目的とした非侵襲的修復治療の受容性と有効性を評価する研究を実施した。本研究において、著者らは5歳から18歳までの118名の小児に対し、370件の修復処置と193件のシーラントを施した。85％が痛みを訴えず、93％が修復処置に満足していた。その後、1年後および2年後に小児の経過を評価した。2年後の評価では、充填処置の66％、シーラントの35％が維持されていた。非侵襲的修復治療は、社会経済的に恵まれない地域社会において、う蝕の抑制および予防に有効であり、受け入れられやすい治療法である。111

Lo EC、Luo Y、Tan HP、Dyson JE、Corbet EF（2006）は、修復物の存在と状態、および交換や修復の必要性を評価するための研究を実施した。健全な修復物、あるいは辺縁部の欠損のみがあるもの、または0.5 mm未満の摩耗（CPI歯周プローブのボール先端で測定）があるものは、「存続している」と分類された。また、修復材料の評価に関する米国公衆衛生局（USPHS）の修正基準を用いて、固着性、辺縁の完全性、辺縁の変色、再発性う蝕、解剖学的形態、および表面の質感に関する修復物の状態を評価した。合計162の修復物（ART 78例、従来法 84例）が、平均年齢78.6歳の高齢者103名（女性72名、男性31名）に設置された。大多数は1本または2本の歯根修復を受けた。複数の歯面を修復した例はわずか3例であった。12ヶ月後、77名の参加者において、ART 59例および従来法 63例の修復物が検査された。USPHS基準の各項目および12ヶ月累積生存率（ART：87.0％、従来法：91.7％）について、2種類の修復法間に統計的な差は認められなかった。118

Z Ariffln、H Ngo、およびJ McIntyre（2006）は、グラスアイオノマーセメント（GIC）のディスクに10%フッ化銀（AgF）をコーティングすることで、さまざまなpHの溶出液中へのフッ化物イオンの溶出がどの程度促進されるかを調査する研究を行った。プラスチック製の型を用いて、Fuji IX、Fuji VII、およびVitrebondのディスクをそれぞれ40枚ずつ作成した。各材料のディスク20枚ずつを、10% AgF溶液で30秒間コーティングした。コーティングした材料とコーティングしていない材料をそれぞれ5枚ずつ、4mlの異なる溶出液に個別に浸漬した。溶出液は、脱イオン蒸留水（DDW）およびpH 7、pH 5、pH 3の3種類の酢酸緩衝液で構成されていた。30分後、ディスクを取り出し、4mlの各種溶液が入った5本のバイアルに入れ、さらに30分間放置した。この操作を最大216時間まで一定間隔で繰り返し、すべての溶出液を保存した。溶出液中のフッ化物濃度は、金属イオン錯化剤およびイオン濃度調整剤としてTISAB IVを使用し、フッ化物専用電極を用いて測定した。累積フッ化物溶出パターンは、各時点のデータから算出された。AgFコーティングは、試験したすべての材料からのフッ化物イオン溶出量を大幅に増加させた。コーティングされていない試料の中では、Vitrebondが最も高い濃度のフッ化物イオンを溶出し、次いでFuji VIIであった。しかし、GICのコーティング試料からの累積フッ化物溶出量は、コーティングされたVitrebondからの溶出量とほぼ同等であった。GICおよび樹脂改質GICへの10% AgFコーティングは、これらの材料からのフッ化物イオン放出濃度を大幅に増強すると結論づけられた。この知見は、特にう蝕リスクの高い患者における再発性う蝕の予防や、修復処置における非侵襲的修復法（ART）の改善に応用できる可能性がある。119

Soraya Coelho LEAL、Danielle Matos de Menezes ABREU、およびJo E. FRENCKEN（2009）は、患者の視点から見たARTの受容性に関するエビデンスについて検討する研究を行った。文献で入手可能な情報をよりよく理解し活用できるよう、歯科治療に対する不安・恐怖および痛み・不快感に関連する側面が強調された。ARTアプローチは他の従来のアプローチよりも不快感が少ないとされ、したがって、ARTは小児、不安を抱える成人、そしておそらく歯科恐怖症の患者におけるう蝕病変に対して、非常に有望な「非外傷的」治療アプローチとみなされるべきであると結論づけられた。120

Osiro OA、Macigo FG、Kisumbi BK、およびDienya TM（2011）は、ナイロビの歯科医師における非侵襲的修復治療（ART）アプローチに関する知識、認識、および実践状況を明らかにするための研究を実施した。本研究は、ナイロビで登録され、開業している歯科医師を対象とした記述的横断研究である。ナイロビを拠点とし、インターンシップ終了後1年以上実務経験のある登録歯科医師120名が本研究への参加対象として特定されたが、実際に参加したのは86名のみであった。半構造化質問票を用いて、非侵襲的修復治療に関する知識、認識、および実践に関する情報を収集した。収集されたデータはSPSSを用いて分析された。回答者の大多数はARTアプローチについて知っており（82.6%）、ARTを実用的な処置であると考えていた（76.8%）が、ARTが従来の修復法の代替となり得るとは考えていなかった（63.5%）。48.2%は、ARTが永久修復に用いられる可能性があると考えていた。歯科医師の72.9％は、これまでARTによる修復を行ったことがなかった。ARTを実践している者のうち、60.9％は5件未満の修復しか行っていなかった。しかし、82.6％はその処置が成功したと考えていた。修復を行ったことがない者のうち、66.7％は試す機会がなかったとし、55％は機会があれば患者にARTを行うと回答した。全歯科医の86.5％がARTについてさらに学びたいと考えていた。ナイロビの歯科医の大多数はARTに関する知識を有していたが、この技術に対する認識は低かったことが明らかになった。また、本研究では、診療現場でARTアプローチを実践している歯科医はごく少数であることも判明した。121

Jo E. Frencken、Soraya Coelho Leal、およびMaria Fidela Navarro（2012）は、高粘度ガラスアイオノマーを用いたARTシーラントが、う蝕病変の発生およびその予防において高い有効性を示すかどうかを検証するため、メタ分析および系統的レビューを実施した。彼らの包括的なレビューの結果、高粘度ガラスアイオノマーを用いたARTは、乳歯および永久歯の臼歯における単一面う蝕の修復に安全に使用できることが示されたが、乳歯臼歯の多面う蝕の修復におけるその質は改善の余地がある。永久歯の前歯および臼歯における多面う蝕に対するART修復の質に関しては、十分な情報が得られていない。単一面の高粘度ガラスアイオノマーを用いたART修復物の生存率については、アマルガム修復物との間に差は見られなかった。さらに本レビューでは、ARTの採用により窩洞が小さくなること、また小児による予防・修復治療への受容性が高いことが報告された。局所麻酔を必要とすることは稀であり、手用器具のみが使用されるため、ARTは乳幼児期う蝕に悩む小児の治療において有望なアプローチと考えられている。ARTは多くの国の公的歯科保健サービスで導入されており、適切な実施には、開始当初から良質な高粘度ガラスアイオノマーとART用器具一式を十分に確保しておくことが不可欠であることは明らかである。

ARTに関する章を含む教科書も出版されており、多くの国の歯科大学の大学院課程でもこの概念が取り入れられつつある。遠隔教育向けのeラーニング・モジュールの開発と試験運用が進んだことで、専門家間でのART情報の普及が促進され、より多くの人々がARTの恩恵を受けられるようになっている。しかし、こうした開発やさらなる研究には十分な資金が必要であり、その確保は必ずしも容易ではない。著者らは、ARTが「口腔ケア基本パッケージ」の一環として、世界的な口腔保健の発展と口腔ケアにおける不平等の是正に向けた重要な礎であると結論付けた。62

Saskia Estupinan-Day、Marisol TeUez、Sundeep Kaur、Trevor Milner、およびAlfredo Solari（2013）は、エクアドル、パナマ、ウルグアイにおいて、歯科従事者の職種別に、非侵襲的修復治療（ART）法とアマルガム充填の生存率および費用の差を比較する研究を実施した。農村部および都市部の学校に通う7歳から9歳の児童のうち、第一永久臼歯に初期のう蝕性エナメル質う蝕または象牙質病変を少なくとも1つ有する者を対象に、ART（介入）群またはアマルガム（対照）群に無作為に割り付けた。修復物の失敗は12ヶ月および24ヶ月時点で評価された。処置中の協力度および痛みの程度も測定された。12ヶ月および24ヶ月時点における修復物の累積および新規発生失敗率は、ARTまたはアマルガム修復を行った歯科医師について算出され、ART修復を行った補助者については12ヶ月時点のみ算出された。総サンプル数は1629名の小児であった。研究群は、国、性別、地理的場所において類似していた。12ヶ月時点の累積失敗率は群によって異なり、歯科医師によるアマルガム群では0.9%～5.7%、歯科医師によるART群では2.0%～10.5%、補助者によるART群では5.7%～15.8%であった。24ヶ月時点で、エクアドルとパナマでは歯科医師によるアマルガム群が歯科医師によるART群と比較して高い累積失敗率が観察されたが、ウルグアイではその傾向は見られなかった。アマルガムは患者の協力度が最も低い傾向にあり、ARTを施行した補助員による治療は痛みの訴えが最も少ないことと関連していた。再治療を含む虫歯治療におけるARTアプローチの費用は、再治療を伴わないアマルガム使用の費用の約半分であった。補助者がARTを行う場合、歯科医師がアマルガムまたはARTを使用する場合に比べて、治療の生存率は低くなると予想される。失敗のリスクは高いものの、その率は許容できないほどではなく、潜在的な費用削減効果は大きい。122

Arthur M. Kemoli（2014）は、乳歯列における多面ART修復物の現在の一般的な生存率を明らかにすると同時に、乳歯列におけるこれらの修復物の早期喪失が及ぼす影響についても検討する研究を行った。本研究のデータは、2000年から2011年までの多面ART修復物に関する論文をPubMed／Medlineで検索して収集した。乳歯におけるARTに関する論文のみを対象とし、生存率、修復物の早期喪失、およびそのような喪失の影響について分析を行った。レビュー対象の研究における多面ART修復物の生存率は低かったものの、修復物が早期に喪失した後であっても、修復された歯の保持力や寿命に対して何らかの有益な効果をもたらしているようであった。77

Zhang、Wei Wei Chen、Xi Fan、Ming-Wen Mulder、Jan Huysmans、MarieCharlotte C.D.N.J.M、およびFrencken Jo Ein（2014）は、ARTに関する仮説を検証した。検証された仮説は、光重合（高輝度LED）を伴うART（アセトアセトン・レジン・トリエタノールアミン）系従来型高粘度グラスアイオノマーシール材およびガラスカルボマーシール材を用いた場合、4年後の象牙質う蝕のない窩溝の累積生存率が、従来のARTシール材やレジンコンポジットシール材を用いた場合よりも高いというものであった。405名の小児（平均年齢8歳）を対象とした無作為化比較臨床試験が実施された。3名の歯科医師が、う蝕リスクの高い小児の窩溝にシーラントを充填した。0.5、1、2、3、および4年後に、2名の独立した評価者による評価が行われた。データ解析には、カプラン・マイヤー生存法、分散分析（ANOVA）、およびt検定が用いられた。結果によると、1304本の第一永久臼歯にシーラントが施された。対象児童の12.3％、シーラントの15.4％が脱落した。42名の児童において、46箇所の再露出した窩溝（咬合面39箇所、自由平滑面7箇所）に象牙質う蝕病変が生じた。ART＋LED群（98%）における象牙質う蝕病変のない咬合面窩溝の累積生存率は、レジンコンポジット群（96.4%）およびグラスカルボマー群（94.5%）よりも統計的に有意に高かった。グラスカーボマー群における象牙質う蝕病変のない咬合面窩溝の累積生存率は、従来のART群（97.3%）よりも統計的に有意に低かった。自由平滑面については、4つのシーラント群間で統計的に有意な差は認められなかった。このことは、光重合型ART従来の高粘度グラスアイオノマーシーラントが、象牙質う蝕を最も効果的に予防したことを示唆している。123

Daniela Hesse、Clarissa Calil Bonifacio、Camila de Almeida Brandao Guglielmi、Carolina da Franca、Fausto Medeiros Mendes、およびDaniela Procida Raggio（2015）は、ブラジルの2つの施設において、非侵襲的修復治療（ART）用シーラントとして適用された低コストGICの保持率を調査する研究を実施した。ブラジルの2都市において、6歳から8歳の児童437名が対象として選定された。対象児童は、第一永久臼歯に塗布された試験用GICの種類に基づき、無作為に2つのグループに分けられた。保持率は3ヶ月、6ヶ月、および12ヶ月後に評価された。カプラン・マイヤー生存分析およびログランク検定が実施された。ロジスティック回帰分析（α=5%）を用いて、各変数とシーラントの持続期間との関連性を検証した。12ヶ月後のシーラントの保持率は19.1%であった。高価格のGICブランドは、低価格のブランドと比較して、生存率が2倍高かった（p<0.001）。また、治療が行われた都市間にも有意な差が認められ、バルエリはレシフェよりも高いシーラント生存率を示した（p < 0.001）。低コストのGICシーラントブランドの保持率は、著名なGICシーラントブランドのそれよりも著しく低かった。124

Gustavo Fabian Molina、Denise Faulks、Joannes Frencken（2015）は、特別歯科治療を必要とする患者を対象に、診療室および全身麻酔下において、非侵襲的修復治療（ART）と従来の修復治療（CRT）を、実施可能性、受容性、および患者の満足度の観点から比較する研究を行った。歯科修復治療のために紹介された患者に対し、ARTまたはCRTのいずれかのアプローチを用いて治療を行った。提供された治療に対する受容性、実施可能性、および満足度を評価した。ボンフェローニ補正を施した分散分析（ANOVA）およびカイ二乗検定を用いて、年齢、性別、および視覚的アナログ尺度（VAS）による満足度スコアの違いを検証した。合計66名の患者（平均年齢13.6±7.8歳）が対象となり、そのうち43名がARTを選択した。ARTは47名の患者において実施可能であり、ARTを受けた全患者の79％で修復物の最適な配置が得られた。院内でのCRTは15名の回答者が選択し、そのうち5名（33％）で実施可能であった。ARTを受けた47名の患者のうち4名、および院内でのCRTを受けた5名の患者のうち3名に局所麻酔が必要であった。全身麻酔下で治療を受けた14名の患者（21%）については、診療所内でのARTもCRTも実施できなかった。回答者の満足度は、CRT（診療所内および全身麻酔下）を受けた患者よりもARTを受けた患者の方が高かった。ARTは、従来の治療への対応が困難な障害を持つ患者に対する修復歯科治療において、満足度が高く、実施可能で、受け入れられ、かつ効果的なアプローチであると結論づけられた。これらの結果をより大規模な研究対象集団で確認するためには、さらなる研究が必要である。125

Cintia Ferreira Gonçalves、Mariana Vargas Lindemaier e Silva、Luciane Rezende Costa、およびOrlando Ayrton de Toledo（2015）は、腫瘍・血液疾患の治療を受けている患者を対象に、非侵襲的修復治療（ART）によって行われた修復処置およびシーラントの耐久性を評価する研究を実施した。ARTによる単面修復およびシーラント処置は、腫瘍・血液疾患の治療を受けている小児（2～13歳）で構成される実験群（E）と、そのような治療を受けていない患者で構成される対照群（C）に対して実施された。同一の検査者が、修復物およびシーラントについて同一の基準を用い、作成後1、3、6、12ヶ月時点でARTを評価した。追跡評価において、シーラントまたは修復物の補修が必要でなかった場合、ARTは成功とみなされた。記述統計、二変量解析、およびCox比例ハザード解析を有意水準5％で実施した。24名の小児（E群）と14名の小児（C群）からなる2群に対し、それぞれ101件および52件のART処置が行われた。成功率は、1ヶ月時点で95.0％（E群）および100％（C群）（P = 0.233）、3ヶ月時点で81.2％（E群）および92.3％（C群）（P = 0.009）、 6ヶ月時点では72.2％（E）と80.8％（C）（P = 0.050）、12ヶ月時点では48.5％（E）と73.1％（C）（P = 0.001）であった。修復を要するARTの失敗発生に関する最終的なCox回帰モデルでは、群間の差は認められなかった（E群：オッズ比＝1.6、95％信頼区間 0.8-2.9）；乳歯は永久歯に比べて生存期間が短かった（オッズ比＝2.1、95％信頼区間 1.2-3.7）。腫瘍血液学的治療は、ART修復物およびシーラントの耐久性に影響を与えなかったことから、化学療法を受けている小児においてもこの手法が有用である可能性が示唆される。126

ダニエラ・ヘッセ、マリアナ・ピニェイロ・デ・アラウージョ、イザベル・クリスティーナ・オレガリオ、ニコラ・イネス、ダニエラ・プロチダ・ラッジョ、クラリッサ・カリル・ボニファシオ（2016）は、学校という環境において、低技術かつ子どもに優しい歯科治療法を用いて、第一大臼歯の咬合面近心部病変を管理するための最も臨床的・費用対効果の高い戦略として、ART法とホール法（HT）を比較する研究を行った。本試験は、学校を会場として実施された、2群間比較、並行群間、患者無作為化比較、優越性試験である。少なくとも1本の乳臼歯に咬合面・隣接面う蝕病変を有する学童（n = 124、6～8歳）を対象に、ART群またはHT群へ無作為に割り付けた。ベースライン測定値およびアウトカムデータは、参加者からの報告、臨床検査、および保護者からの報告／アンケートを通じて評価された。主要評価項目は生存率であり、これは「欠損」、「軽微な失敗（修復物やクラウンの欠陥があるが、歯の健康には影響しないもの）」、「重大な失敗（歯根管瘻・膿瘍、歯の破折、または修復不可能な失敗など、不可逆的な歯髄損傷の兆候や症状）」を複合的に評価した指標である。副次的アウトカムは以下の通りである：(1) 小児による不快感の報告、(2) 小児、(3) 歯の見た目を巡る保護者の懸念、(4) 治療の受容性、(5) 咬合垂直高（OVD）の変化、 (6) プラーク指数、(7) 歯肉の状態、(8) 永久歯のう蝕・欠損・充填歯数（DMFT）／乳歯のう蝕・欠損・充填歯数（dmft）、(9) 子供および保護者／介護者による口腔健康関連の生活の質（QOL）、(10) 増分費用対効果、(11) 施術者による影響。訓練を受け、校正済みの評価者が、治療後1週間、および治療後1、6、12、24、36ヶ月時点で治療歯を評価した。主要評価項目を検証するために、カプラン・マイヤー法およびコックス回帰分析を用いた。副次評価項目の分析には、マン・ホイットニー検定またはt検定、フリードマン検定、対応のあるt検定またはウィルコクソン検定、および順序ロジスティック回帰分析を用いた。本試験の結果は、資源が限られ歯科医療へのアクセスが制限されている環境において、咬合面・隣接面病変を管理するための臨床医および政策決定者の意思決定を支援することを目的としたものである。127

評価基準

修復物の臨床的性能を評価するための基準は、信頼性が高く、実用的で、かつ使いやすいものでなければならない。20年以上前にARTアプローチが開発された際、ARTで使用するための修復物およびシーラントの評価基準が策定された。最初のART基準セットが開発され、そこには使用された中粘度グラスアイオノマーの予想される摩耗に関するコードが含まれていた。3年間の試験終了時点で材料の摩耗が低いことが判明したため、最初の基準は修正され、現在使用されているART基準セットへと発展した[表1]。14

ARTアプローチの開発の一環として、20年以上前に、ARTで使用するための修復物およびシーラントの評価基準が策定された。その開発段階では、当時ARTに使用されていた修復材料（中粘度ガラスアイオノマー）に予想される弱点に特に注意が払われた。一方、最初の生存率に関する研究では、予想されていたほどの修復面摩耗は認められなかったため、当初のART修復基準は修正されました。18 ART修復の生存率を調査した研究のほとんどは、当初のART修復評価基準および修正された基準を使用しています。10 修復の質を評価するために、USPHS基準とART基準の両方を使用した研究もいくつかあります。ある研究では、両基準は同等であることが示されたが、7 Loらは、ART基準の方がUSPHS基準よりも厳格であると結論付けた。90 過去30年間、ほとんどの研究者は、さまざまな修復材料を評価するためにRyge基準を使用してきた[表10]。しかし、研究者らは、現代の修復材料に対してより識別力を高めるべく、時間の経過とともにこれらの基準を適応させてきた。1 ^その結果、修正されたRyge基準や修正された米国公衆衛生局（USPHS）基準など、特定の基準セットを識別する名称が必要となった [表11，12]。128

したがって、最新の修復材料を用いた修復物の早期劣化や違いを検出するために、「FDI基準」と呼ばれる新たな判別基準が策定された［表13］。11 この基準は、審美的、機能的、生物学的特性など、修復材料の臨床的性能に焦点を当てており、修復失敗のより詳細な分析を可能にするものである。113

表10：人工修復物の評価に関するRYGE基準

スコア

評価基準

歯

存在

欠損

修復物

存在

欠損（ただしう蝕なし）

欠損（ただし歯髄に及ばないう蝕あり）

欠損（ただし歯髄に及ぶう蝕あり）

症状

無症状

痛み／不快感

修復物の処置

交換不要

交換が必要

辺縁の完全性

目視による隙間なし、探針が歯と修復物の境界面に到達しない

隙間の兆候あり、探針が歯と修復物の境界面に到達するが、象牙質は露出していない

隙間の兆候あり、探針が歯と修復物の境界面に到達し、象牙質が露出している

隙間の兆候あり、探針が歯と修復物の境界面に到達し、象牙質が露出しており、かつ修復物が部分的または完全に破折・欠損している。

材料の欠損（解剖学的形態）

修復物が既存の解剖学的形態（窩、隆起など）と連続している。

軽度または中等度のアンダーコンターリングまたは材料の欠損があるが、象牙質は露出していない。

重度のアンダーコンターリングまたは材料の欠損があり、象牙質が露出している。

二次的齲蝕の発生

修復物の縁に隣接するう蝕の所見がない。

修復物の縁に隣接するう蝕の所見がある。

表11：直接臨床評価基準（修正ライジ基準）

被覆 / 解剖学的形態

1. 修復物は既存の解剖学的形態と連続している。

2. 修復物は既存の解剖学的形態と連続していないが、欠損した組織は象牙質や基底面を露出させるほどではない。

3. 象牙質や基底面が露出するほど組織が欠損している。

辺縁の適合性

1. 探針が引っかからず、かつ／または隙間が見られない。

2. 探針が引っかかり、隙間が見られるが、象牙質や基底面の露出はなく、修復物は動揺しない。

3. 探針が隙間に侵入し、欠損が象牙質・エナメル質接合部まで及んでいる。

4. 修復物が破折している、動揺している、または欠損している（一部または全部）。

CAVOSURFACE 辺縁変色

1. 辺縁変色の視認できる所見はない。

2. 辺縁変色は歯髄方向へ浸透していない。

3. 辺縁変色は歯髄方向へ浸透している。

再診

1. う蝕なし

2. 修復物に関連するう蝕あり

表面の質感

1. 研磨されたエナメルに似た表面の質感。

2. ざらついた表面の質感（白い石に似ている）

3. 粗い表面の点食(pitting)

隣接面接触の維持

1. 隣接面接触が認められる

2. 隣接面接触は弱いものの、認められる

3. 隣接面接触が認められない

4. 隣接する隣接面が存在しない

術後の知覚過敏

1. 熱、冷たさ、または咬合刺激に対する知覚過敏は認められない

2. 熱、冷たさ、または咬合刺激に対して中等度の知覚過敏があるが、修復物の交換は不要である

3. 重度の知覚過敏があり、修復物の交換が必要である

表12：修正版USPHS基準評価システム

カテゴリー	評価尺度		基準
カテゴリー	許容可能	許容不可	基準
保持力	アルファ（A）	-	復元が行われています
保持力	-	チャーリー (C)	修復物が部分的または完全に脱落している
縁部の完全性	アルファ（A）	-	探針が挿入できるような目に見える隙間はない。
	ブラボー (B)	-	目に見える隙間があり、探針が挿入されるか引っかかる。
	-	チャーリー (C)	探針が隙間に挿入され、象牙質または基底面が露出している。
	-	デルタ (D)	修復物が動揺しており、部分的または完全に破折しているか、脱落している。
縁部の変色	アルファ（A）	-	変色なし
	ブラボー (B)	-	変色は認められるが、縁に沿って浸透していない
	-	チャーリー (C)	変色が縁に沿って浸透している
解剖学的形態	アルファ（A）	-	修復物は既存の解剖学的形態と連続している
	ブラボー (B)	-	修復物は既存の解剖学的形態と連続していないが、象牙質や基底は露出していない
	-	チャーリー (C)	象牙質や基底が露出するほど十分な材料が欠損している
二次う蝕	アルファ（A）	-	修復物の縁にう蝕は認められない
二次う蝕	-	チャーリー (C)	修復物の縁にう蝕の所見が認められる

表13：美術品修復の評価に用いられるFDI評価基準

機能的特性 (57) 生物学的特性 (12，13)	5. 破折と保持	6. 縁部適合	7. 摩耗	12. う蝕、浸食、アブフラクションの再発	13. 歯の健全性（エナメル質のひび割れ）
1. 臨床的に極めて良好／非常に良好	5.1. 修復状態は良好、ひび割れや亀裂なし	6.1. 輪郭が滑らかで、隙間や変色がない	7.1. エナメル質に相当する生理的摩耗（対応するエナメル質の80～120％）	12.1. 二次う蝕および一次う蝕がないこと	13.1. 完全な完全性
2. 臨床的に良好（研磨後は非常に良好）	5.2. 細いひび割れ	6.2.1. 辺縁の隙間（50時間） 6.2.2. 研磨により除去可能な微小な辺縁亀裂	7.2. 通常の摩耗で、エナメル質との差がごくわずかであるもの（対応するエナメル質の50～80％、または120～150％）	12.2. ごく小さく、限局している 1. 脱灰 2. 浸食、または 3. アブフラクション。外科的処置は不要	13.2.1. エナメル質の微小な裂け目（150μm未満）
3. 臨床的に十分／良好（軽微な欠点はあるが、許容できない影響はなく、歯を損傷せずに調整することはできない）	5.3. 2つ以上、またはより大きな微細なひび割れおよび／または欠け（辺縁の完全性や近心接触に影響を及ぼさないもの）	6.3.1. 隙間 <150 \| 除去不能な程度 6.3.2. 複数の小さなエナメル質または象牙質の破折	7.3. エナメル質とは異なる摩耗率であるが、生物学的変動の範囲内（対応するエナメル質の50%未満、または150～300%）	12.3. 以下の広範囲に及ぶもの 1. 脱灰 2. 浸食、または 3. 摩耗／アブフラクション（ただし、予防措置のみが必要であり、象牙質が露出していないもの）	13.3.1 エナメル質の裂け目 < 250 μm 13.3.2. 亀裂 < 250 μm；悪影響なし
4. 臨床的に不十分（ただし修復可能）	5.4. 辺縁の質や近心接触を損なう欠け破折；部分的な喪失の有無にかかわらず生じる広範囲な破折（修復物の半分未満）	6.4.1 隙間が250 μmを超える、または象牙質／基底面が露出している 6.4.2 辺縁を損なう欠け 6.4.3 顕著なエナメル質または象牙質の壁面破折	7.4. 摩耗が通常のエナメル質摩耗を著しく上回る、または咬合接触点が失われている（修復物の摩耗がエナメル質摩耗の300%を超える、または対合歯の摩耗が300%を超える）	12.4.1 空洞を伴うう蝕 12.4.2 象牙質の浸食 12.4.3 象牙質の摩耗／アブフラクション。限局性でアクセス可能であり、修復が可能	13.4.1 著しいエナメル質の亀裂（隙間 >250 μm または象牙質・基底面の露出） 13.4.2. 亀裂＞250μm（プローブが貫通する）
5. 臨床的に不良（交換が必要）	5.5. 修復物の（部分的または完全な）脱落	6.5. 充填物が緩んでいるが、その場に残存している	7.5. 摩耗が過度である（修復物または対合歯の摩耗が、対応するエナメル質の500%を超える）	12.5. 修復物の修復が不可能な深部二次う蝕または象牙質の露出	13.5. 尖頭部または歯体の破折

非侵襲的修復治療（ART）アプローチの原則に基づいて行われた歯の修復の成功は、さまざまな臨床的要因に左右されます。これらの要因に起因する最も一般的な失敗例は以下の通りです：13

修復材の部分的な脱落
修復材の完全な脱落
修復縁に関連するう蝕
0.5 mmを超える修復材の摩耗

他のARTの失敗とは対照的に、修復材料や施術者の技術の向上により、再発性う蝕に関連する失敗の発生率は着実に減少している。5 ARTの失敗は複合的に生じたり、互いに連鎖して生じたりすることがある。例えば、修復材の欠損が二次う蝕の発生を促進したり、部分的な欠損が時間の経過とともに修復材の完全な喪失につながったりすることがある。13 エナメル質と象牙質の境目を越えてう蝕が進行する過程では、まず象牙質が細菌性酸にさらされ、その結果、管周囲象牙質の広範囲な脱灰と、管間象牙質の部分的なミネラル損失が生じる。この初期の曝露に続いて細菌の侵入が起こり、同時にタンパク質分解酵素による象牙質コラーゲンの変性が生じる。その結果、齲蝕歯質は、病変歯質（部分的に脱灰され、それゆえより硬く、細菌をほとんど含まない内層）と感染歯質（大部分が脱灰され、それゆえはるかに柔らかく変性した外層）に区分できる。外層には細菌の大部分が存在する。さらに、この層における歯芽細胞突起の完全な喪失（タンパク質分解による）により、この層は知覚を失う。129 手用器具による窩洞形成は、選択的う蝕除去の機械的手段として、感染した象牙質の大部分を除去することができる。しかし、研究によれば、手用器具による完全な窩洞形成後も、感染した象牙質の象牙細管内に細菌が残存することが示されている。l30 残存細菌による潜在的なう蝕リスクは、細菌の活性を低下させ、再石灰化を促進することで、効果的に抑制することができる。充填材を用いて窩洞を封鎖することで、窩洞壁と化学的に結合し、長期間にわたるフッ化物およびミネラルの放出を通じて罹患象牙質の再石灰化を助けることで、効果的な栄養分遮断によりう蝕活動を低減することができる。131 現在、第一選択となる材料は高強度ガラスイオンセメント（GIC）である。5 したがって、GIC充填材の脱落は、う蝕進行を阻止する因子の喪失にもつながる。したがって、ART修復の成功には、材料と歯質との良好な化学的結合が重要であると考えられる。ARTの失敗の原因となる臨床的要因は、1) 材料要因、2) 施術者要因、3) 技術要因である。13

材料要因

材料要因は、物理的強度、流動性、材料の粘度といった材料（GIC）の特性に直接関係しています。新しい高強度ガラスイオンセメントの開発に伴い、物理的特性は向上してきました。しかし、GICの強度は依然として従来の修復材料、特にアマルガムやコンポジットレジンに比べて劣っています。GICの流動性は、窩洞表面への適合性に直接関係しています。GICの流動性を向上させることで、空隙の形成を低減できる可能性がある。さらに、修復体内部における微小な空隙（直径0.1 mm未満）の形成は、材料の混合方法（カプセル混合または手動混合）の種類に依存する可能性がある。手動混合は施術者の技術に依存するため、カプセル混合に比べてより多くの空気を巻き込む可能性がある。空隙が多数存在すると、材料の強度が低下し、修復縁部での摩耗や材料の喪失が生じやすくなる。132

施術者要因

施術者要因とは、施術者の技術不足に起因する失敗を指し、特に臨床的適応の誤り、う蝕除去、湿潤管理、窩洞形成、材料の混合（手動混合）、および材料の充填といった領域に関連する。5 ARTに適さない臨床状況下で、施術者の判断によりARTが不適切に適用された場合、修復物が大きくなりすぎて、GICの強度を超える咀嚼力に常にさらされる結果となる可能性がある。GICの物理的強度が限られていること（材料要因）と相まって、これは修復物の破折およびそれに続く修復材の脱落につながる可能性がある。感染した象牙質の除去が不十分である場合、特に窩洞周囲において、歯質と材料との間の化学的結合が低下し、残留細菌数が増加し、発生した漏洩を通じてそれらの細菌が基質に侵入し、その結果、う蝕がさらに進行する原因となる。不十分な窩洞調整、および不十分な湿潤管理による形成窩洞への唾液汚染は、歯組織に付着したスミア層の残留を助長する。13 このようなスミア層は、GICと窩洞壁との化学的接着プロセスを阻害します。接着強度が低下すると、材料の脱落リスクが高まります。一方、10～15秒間、10％ポリアクリル酸（PAA）を用いた効果的な象牙質コンディショニングによりスミア層を低減させると、材料と歯質との間の接着強度が向上します。適切な材料のコンシステンシーは、材料の保持力と物理的強度を確保するために不可欠です。混合物が乾燥しすぎると接着強度が低下し、湿りすぎると耐摩耗性や圧縮強度が低下する。さらに、GICは少量ずつ窩洞に充填し、圧密する必要がある。不適切な充填や圧密は気泡の混入を招き、修復物の物理的強度を低下させる。129 空隙の回避レベルに関する施術者のパフォーマンスを測定した研究では、初期トレーニングが必要であることが示された。また、トレーニング後は、ART処置中の施術者の勤勉さが経験レベルよりも重要であることが示された。131

技術的要因

手による掘削およびプレスフィンガー法は、いずれも臨床ARTプロトコルに特有の要素である。手による掘削は、エナメル質の破折や象牙質の不均一性を引き起こす。これらはいずれも、GICと窩洞壁との間に効果的な接着強度を確保するために重要な、良好な辺縁適応の妨げとなる。さらに、プレスフィンガー法は、修復面の表面を粗くし、辺縁を不規則にするため、プラークや細菌の滞留を招く可能性がある。しかし、GICの抗菌作用による自己平滑化作用が、こうした悪影響を相殺する可能性がある。133

治療失敗の予防と管理

ARTの失敗の予防と管理には、適切な臨床的適応の選定と、失敗した修復物の修復に重点を置くことが含まれる。新しいう蝕分類は、臨床的適応の指針となる可能性がある。この分類は、病変の部位と大きさを組み合わせたものであり、二重コーディングシステムに反映され、グリッド形式で表されている[表14]。134,135 部位の分類は、う蝕が発生する3つの表面領域に基づいている：

部位1：窩溝（咬合面およびその他の滑らかな歯面）

部位2：隣接する2本の歯の接触面

部位3：歯肉組織と接触する歯頸部

サイズ分類は、う蝕病変の4つの段階に基づいています：

サイズ0：う蝕病変に窩洞がなく、再石灰化が可能な状態

サイズ1：小さな窩洞――再石灰化による治癒の限界をわずかに超えた状態

サイズ2：中程度の窩洞で、歯尖まで達していない状態

サイズ3：拡大した窩洞で、少なくとも1つの歯尖が未侵食であり、

　咬合荷重から保護する必要がある状態

サイズ4：広範囲な窩洞で、少なくとも1つの歯尖または切縁が欠損している

ART充填の成功率に関する臨床研究では、特に永久歯において、対合する隣接歯との咬合面や近心面での接触がなく、1面のみの修復（サイト1／サイズ1および2）の方が成功率が高いことが示されている。5 ARTの失敗に対する処置は、修復物の交換ではなく、修復物の補修という原則に従う [表15]。

表14：ニューケームズ分類／クラスの概要134、135

サイト／サイズ	0	1	2	3	4
1	1.0	1.1	1.2	1.3	1.4
2	2.0	2.1	2.2	2.3	2.4
3	3.0	3.1	3.2	3.3	3.4

表15：ART失敗時の対応5

修復物の破損	操作
部分的な材料の欠損	• 破折面の清掃 • 象牙質コンディショナーの塗布 • 新しいGIC層の充填
完全な材料の欠損	• 窩洞表面の清掃 • 象牙質コンディショナーの塗布 • 新しいGIC層の充填
修復縁に関連するう蝕	• ハンドエクスカベーターを用いたう蝕部の除去 • GIC表面の清掃 • 象牙質コンディショナーの塗布 • 新しいGIC層の充填

インドにおける口腔保健の現状と公衆衛生上の意義

口腔の健康状態、および口腔保健サービスの提供状況、利用のしやすさ、経済的負担の面において、先進国と発展途上国との間には大きな格差が存在する。健康に関する成果指標はすべて、その人口の生活水準に直接影響を受ける。人口の面では、インドは約132億人を擁し、世界第2位の人口を抱える国である。インドは主に農村社会であり、人口の72.2％が農村住民、残りの27.8％が都市部住民である。136 インドでは、11億4700万人（2008年7月推計）の人口の25％が貧困線以下にある。137,138

世界中の歯科大学のうち、26校がインドにある。インドでは年間約12,000人の歯科医師が輩出されている。139 しかし、歯科医師の90％以上が、総人口の30％未満を占める都市住民を対象としており、農村地域で診療を行っている有資格歯科医師は20％未満にとどまっている。139 インドの歯科医師と人口の比率は依然として1:10,000と高い水準にあるが、これに対し、世界保健機関（WHO）が推奨する比率は1:7,500である。140,141 虫歯と歯周病は、最も一般的な口腔疾患である。世界中の学童の60～90％、成人の60％が虫歯に罹患している。137

口腔疾患の発生率がこれほど高い理由は明らかになっていないが、これらの口腔疾患は、進行性という独特な性質を持ち、治療を怠ると寛解や治癒が見込めないこと、また技術的に高度で費用がかかり、時間のかかる専門的な治療を必要とすることが知られている。136 さらに、これらの口腔疾患は、痛みや苦痛、機能的・審美的な問題、さらには労働時間の損失と有意に関連している。こうした悪影響は、長期的には生物学的、心理的、社会的なレベルにおいて、生活の質に多大な悪影響を及ぼすことになる。したがって、口腔疾患は、インドにおいて公衆衛生上の問題として浮上しつつある数少ない疾患カテゴリーの一つと見なされている。このため、予防に重点を置くというプライマリ・ヘルスケアの原則に立ち返ることが必要となっている。136

インドでは、非常に高額な歯科修復治療に費用を費やす余裕がない。疾患の有病率と重症度を低下させるためには、組織的な口腔保健予防プログラムを実施することが唯一の選択肢である。これほど人口の多い国において口腔ケアを提供するという課題を考えると、高度で高価な歯科機器を必要としないARTアプローチは、インドにおける虫歯管理のための斬新な概念の一つとなり得るだろう。136

ARTは、歯科用ドリルや水道、電気を一切使用しない、虫歯管理のための予防的アプローチである。ARTのアプローチは、予防に最大限の努力を払い、口腔組織への侵襲を最小限に抑えることを重視する、現代の予防的・修復的口腔ケアの概念と完全に一致している。歯科セラピストなど、適切な訓練を受けた歯科補助者は、保健センターや学校といった医療ピラミッドの下位レベルでARTを実施することができる。136これにより、修復治療の費用負担が軽減されると同時に、その利用可能性とアクセス性も向上します。したがって、ARTはプライマリ・ヘルスケアの原則を満たしています。136ARTアプローチは、予防的かつ低侵襲な修復的口腔ケアという現代的な概念と合致しています。ARTは特に学童に適しており、学校歯科保健システムの中で提供することが可能です。小さな虫歯を早期に治療することで、時期尚早な抜歯を回避することができます。136

結論

非侵襲的修復治療（ART）は、最小限の介入を重視する現代のむし歯管理哲学の一例である。ARTのアプローチは、歯科治療における最小限の介入に基づいており、むし歯を治療するための安全な手法である。その原理において、ARTは他の低侵襲治療法とは異なっている。このことから、今後の情報発信においては、その本来の定義に従って「ART」という用語を使用すべきである。より良い治療成果を得るためには、この技術の導入を検討している者は、技術に関する知識の習得および研修コースの受講を行うべきである。先入観を払拭し、「修復物の下に虫歯を残す」といった主観的な考え方を、「処置手順を標準化し、見落としの発生を減らすことを目的として、修復物の下に罹患した象牙質を残す」という考え方へと置き換える必要がある。ART修復物の下の脱灰組織は、治療によって適切な密閉性が確保されれば治癒する可能性がある。従来の治療と同様に、臨床処置そのものでは虫歯を止めることはできない。治療的処置と予防的処置を組み合わせることが理想的である。

ARTは、単に歯科医師が行う修復治療に過ぎないと見なされることから、時に批判の対象となることがあります。医療サービスが行き届いていない国々において、修復治療や歯科医師は口腔の健康を改善するために何ができるのでしょうか？こうした疑問を抱く人々は、1960年代から70年代にかけて西側諸国で口腔の健康状態が早期に改善されたのは、セルフケアに支えられた予防・修復ケアが存在したおかげであったという事実を忘れてしまっているのかもしれません。また、ARTアプローチの根底にある哲学を十分に理解していない可能性もあります。ARTは単なる修復治療にとどまらず、予防的かつ緩和的な治療でもあり、歯科医師だけでなく、デンタルセラピストなどの他の歯科医療従事者によっても実施される。これにより、先進国・発展途上国を問わず、医療サービスが行き届いていない地域社会において、口腔の健康状態を改善する可能性が高まる。多くの歯科医師は、ARTを、その発祥地であるアフリカのように、多くの地域で水や電気が不足している発展途上国にのみ適したものと見なしている。高度な機器を使用しないため、適切な口腔ケアの手法とは見なしていないのだ。しかし、米国やオランダなどの国々からの報告が示すように、ARTは貧困地域や医療サービスが行き届いていない地域だけでなく、最も高級な歯科医院においてもその役割を果たしている。

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